出口食品原料种植场备案申请表.doc

出口食品原料种植场备案 申 请 表 用 途 ■初次申请 □复查申请 □重新申请 申 请 单 位： 湘西新金凤凰农业开发有限公司 申请单位地址： 吉首市吉庄工业园（乾州东区乾城大道边） 产 品 类 别： 速 冻 果 蔬 种植场名称： 吉首市亿利德中药材种植专业合作社 种植场地址： 吉首市白岩乡檀木村大坡上 申请日期： 2012 年 7 月 22 日 湘西出入境检验检疫局印制 填 写 说 明 1. 种植场申请人应当按照规定逐项填写本表，一式二份，文字简练、清楚，内容真实。 2. 本表由种植场申请人在申请种植场备案时与其他材料一并送交所在地检验检疫机构。 3．本表部分栏目填写说明: 种植场基本情况：描述种植场土地管理权限，土地连片情况，是否具有天然或者人工的隔离，种植场及其周边环境状况，有无污染源，如化工厂、造纸厂、专业饲养场、垃圾处理厂、医院及污水排放管道等，土壤（或者栽培介质）和灌溉水源农残和重金属含量检测情况等。 农业投入品采购、贮存、使用与控制情况：描述农药、化肥等农业投入品的采购、贮存、保管、发放、配制、施用、记录等情况。 使用农药、化肥等农业投入品清单 ：列出计划施用的农药、化肥等农业投入品名录。 疫情疫病监测情况：描述种植场建立疫情疫病的监测网络、病虫害发生与防治、植保员履职、疫情疫病信息收集与通报、以及应急管理等情况。 有毒有害物质控制情况：描述种植中控制有毒有害物质活动，并针对有毒有害物质实施的产品抽样、检测、频次，检出不合格产品处理等情况。 生产、溯源记录与档案：描述种植、农业投入品、病虫害监测防治等记录种类与管理，产品批次和追溯管理，出口食品原料供货证明文件管理，记录档案，保存年限等情况。 申请人名称 万志祥 申请人地址 吉庄工业园（乾州东区乾城大道旁） 种植场备案 主体类型 ■出口食品生产加工企业 □农民专业合作经济组织 □种植场 □行业协会 □ 申请人工商营业执照编号 433101000009547 有效期限 2010年 12 月 22 日至 2040 年 12 月 21 日 申请人/种植场 负责人 张 少 海 植保员 熊 浩 源 E-mail地址 Wzhx111@163.com 联系人 及电话 向 文 备案原料类别 （面积/预产量） 甜玉米、西兰花、南非豆等5000亩，预计产量5000吨 备案种植场 类别 □出口食品企业自有种植场 ■农民专业合作经济组织种植场 □行业协会种植场 □其他： 申请人承诺： 1. 所提供的出口食品原料种植场备案申请材料真实有效。 2. 严格遵守国家农药、化肥等农业投入品的管理规定。 3. 不隐瞒或者谎报种植场重大疫情及质量安全问题，不虚报种植场生产数量，不提 供虚假供货证明文件。 4. 遵守法律、法规其他有关规定。 申请人负责人签字： 2012 年 7 月 20 日 种植场的 基本情况 周围环境状况：基地周围无化工污染源，空气状况良好，灌溉用水充足，为无污染的河水。 基地栽培介质或土壤状况：土壤经检测符合国家相关标准要求。 基地灌溉水源及水质状况：采用井水和河水灌溉，经检测，各项指标符合国家相关标准。 农业投入品采购、贮存、使用与控制情况 采购遵循《采购控制程序》。 贮存遵循《有毒有害控制程序》。 使用遵循《种植基地农药使用管理制度》。 4、《采购单》、《仓库物品记录表》、《农药使用记录表》 使用农药、化肥等农业投入品清单 农药：辛硫磷乳油、乐果乳油、硫酸锌溶液 2、化肥：尿素、过磷酸钙 疫情疫病监测情况 建立田间管理档案，《田间管理记录表》。 2、建立病虫害防治计划，填写《病虫害记录表》。 有毒有害物质控制情况 基地用有毒有害物质由公司指定的品种、品牌及成分，经确认后，统一购买，在植保员的指导和监督下使用，有严格地购买、保管、发放、使用记录备案。 生产、溯源记录 与档案 加强基地环境管理，推行基地编码。 建立田间生产档案标准化管理模式，全面推行档案农业管理制度。 推广良好农业规范，全面实行标准化生产。 加大基地产品监测力度，建立合格立品准出制度。 设计产品包装追溯标识方案，推动实施产品标识制度。