动脉置管.doc

动脉置管常用部位及特点1.桡动脉 。桡动脉是动脉插管最常用的穿刺部位。桡动脉插管后血栓栓塞发生于低血容量下血流缓慢或应用α-肾上腺素能激动剂的情况下。目前广泛采用Allen试验预测远端肢体是否发生缺血，5秒比较理想。对于无意识或不能合作的病人很难进行Allen试验，但是可选用其它评价侧枝循环的方法，如用手指压住桡动脉使其暂时闭合，然后用超声探查手部的逆向血流。脉搏氧测定仪可以在阻断尺动脉或桡动脉时定性地评估拇指搏动性血流情况。另外一个方法是手指压迫阻断桡动脉后在该动脉远端是否能扪及掌动脉弓逆行的动脉搏动；如果不能扪及逆行的动脉搏动，则建议采用其它动脉或另一侧手。如果两手侧枝循环都很满意，那么宜选用非优势侧的手行桡动脉插管。 2.尺动脉 ，只有12％的手是以尺动脉供血为主，所以尺动脉闭塞引起手部缺血的可能性较小。但是尺动脉往往太细或太弯曲而不适于插管。另外，尺动脉在手腕部有尺神经伴行，因此尺动脉插管就有增加直接损伤尺神经或血肿压迫尺神经的危险。3.肱动脉 肱动脉较粗，其插管测压比其它外周动脉能更准确地反映收缩压。肘部侧枝循环丰富，肱动脉闭塞很少引起末稍血管缺血。一般认为桡动脉插管造成的损伤小于肱动脉，这可能由于清醒病人难以保持肘关节不动，而更易保持腕关节不动，因而肱动脉内膜更易被导管损伤。4.腋动脉内径粗，血栓不易形成，而且它接近主动脉弓，在低血压时比外周动脉更容易插管。这也要求操作时绝对避免将血凝块或气泡注入动脉内，否则在冲洗导管时可引起脑循环的栓塞，也因此常用左侧腋动脉插管。左侧腋动脉插管时导管的尖端有可能进入头臂动脉。其缺点是血液从腋动脉中渗到周围神经血管鞘内从而造成神经血管的损伤5.足背动脉 相对较细，血栓闭塞的发生率为8%～25%，可能导致脚和足趾的缺血性损伤。因此，为避免缺血性并发症，动脉插管前应保证存在侧枝循环。用手指同时压住足背动脉和胫后动脉，直到大拇趾颜色变白，然后放开胫后动脉，如果足趾颜色在5秒钟内不能恢复，则说明其侧枝循环不良，应选用其它部位作动脉插管。6.腓前动脉 位于外踝近端，也可用于插管。此血管较细，约12%的患者触及不到该血管，43%患者该血管不太明显，所以需要有经验者进行操作方可成功。8.利用股动脉进行动脉插管尚有诸多争议。股动脉用于动脉造影时，该动脉管腔闭塞和假性动脉瘤的发生率高，需要手术治疗以防止末梢血管缺血。但是，股动脉仅仅用于心血管监测时，主要并发症明显降低。值得注意的是股动脉易出现粥样斑块性损害，这有时使动脉插管困难，并且加速血管闭塞以及远端血管栓塞。 1、“术后6 h，见动脉波形平坦，经导管未能抽出血液，经用肝素液冲洗和调整导管位置后动脉波形无改善，拔去导管，按压10min，左手无缺血和血肿迹象。”此时主要问题是导管内出现凝血块堵塞导管。拔管后压迫没有完全闭塞针孔漏血，延长压迫时间或者包扎压迫可能解决漏血问题，但是没有做，为以后留下隐患。2、“术后11 h见左前臂逐渐出现肿胀，肤色发绀，前臂背侧出现直径13mm的淤斑，前臂腹侧出现直径6mm的淤斑，尚能扪及微弱的桡动脉搏动。”此时出现皮下血肿开始压迫动脉，但是尚未完全闭塞。出血肯定是来自动脉穿刺的针孔，最大的可能是后壁穿破后形成的孔，血不断渗入组织中。这也提示应尽量采用不穿透后壁的方法，此时用抗凝和溶栓可能有效，最好是切开减压，但是没有用。3、“术后18 h见左前臂肿胀明显，淤斑扩大，不能扪及桡动脉搏动。”此时已经完全闭塞，但是仍有机会切开减压，清除血肿。4、“考虑为肱动脉远端血栓形成，经低分子肝素、尿激酶和小剂量肝素等治疗无明显好转，左手掌和前臂皮肤逐渐呈黑色，出现缺血性坏死，”用药物处理的时机已经丧失，为时已晚。动脉穿刺置管是我们常用的技术，现在有些人提倡尽量多用，目的是有效的观察即时的血压变化。从教学培训的角度看，这样提倡也无可厚非，毕竟技术操作需要多练习才能熟练。但是从安全的角度看，滥用的危险也时刻存在。对于大多数病人而言，有创伤的监测毕竟不如无创好。穿刺应尽量采用不穿透后壁的技术，这样可以很容易压迫止血。老年人动脉硬化，穿刺大动脉有时候引起斑块脱落，也是导致动脉栓赛的一个因素，考虑到现在大多数的穿刺是用于老年人，这一点也不能不防。 动脉置管注意事项1.血栓 血栓形成的发生率与留置导管的时间及导管占据血管腔的百分比有关。20G导管来说周长15cm的手腕是安全下限；再细的手腕，桡动脉也较细，宜选用较细的导管。导管的材料亦影响血栓形成的发生率。Teflon(聚四氟乙烯)导管引起的血栓形成远低于聚丙烯、聚氯乙烯或聚乙烯导管。引起导管相关性动脉血栓形成发病率升高的因素包括：留管时间大于20h；非聚四氟乙烯导管；间歇冲洗，而非持续冲洗；18G导管，而非20G导管；女性患者；导管逐渐变细，而不是平直的；Allen