评审相关病历书写规范课件.ppt

（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。 （4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致； 输血量与发血量一致。 透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。 15．对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊。 提供各类营养不良/失衡患者的营养支持方案。 按照《病历书写基本规范》的要求进行记录。 16. 特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人员签发。 17. 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。 18. 为每一位住院患者建立并保存病案。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 19. 住院病历内容包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 20. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 21.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。 22. 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。 急会诊时会诊医师应当于会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。 手术记录应当在手术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 出院记录应当在患者出院后24小时内完成。 死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。 21. 病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时以内完成。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 23. 出院患者有出院小结 应当在患者出院后24小时内完成。 内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 病历评审问题荟萃 1、住院志中陈述者与签名都不符；签字人与患者关系未填写，授权委托书填写不完整。 2、危及值医嘱、病程记录和护理记录无体现。 3、自备药物长期医嘱未显示。 4、输血同意书签名不全，输血治疗后无评估，无输血记录或输血记录书写不规范，病案首页无血型记录。 5、病案首页中病人出院方式选择不当。 6、操作、麻醉、手术切口填写不完善。 7、诊断不全面，诊断顺序主次不分。 8、手术适应征把握，有禁忌症的病人做了手术。 9、首页错误的身份证号码未更正。 10、介入手术级别应该为III级，手术切口愈合为0，无会诊记录、无术前小结，无术后首次病程记录。 11.长期医嘱转页不规范 此外还有检验、检验报告无分析，术前讨论无具体意见，治疗方式选择不全等等。 申请单检查结果汇报 谢 谢！ * 体内的监控系统 目前所有抗凝药物都是利用这三个系统 肝素类药物和戊糖都通过ATIII起作用、还有直接Xa和IIa抑制剂。 * 医院等级评审培训之--病历书写要求 2016.4.12 病历相关评审条款 病历评审问题荟萃 申请单检查结果汇报 病历相关评审条款（一）知情同意 1.应履行书面知情同意手续，包括：手术、麻醉、高危诊疗操作，特殊诊疗（如化疗）、输血、使用血液制品、贵重药品、耗材 2.开展试验性临床医疗 3.在患者手术前履行知情同意，知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署 （1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 （2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可以能的并发症及其他可以供选择的诊疗方案等，并签署知情同意书。 （3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻、病理诊断果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 （4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可以选择的方