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医疗保险 医疗保险报销待遇的决定因素 ——以广州市为例 王伟龙 （广东财经大学公共管理学院，广东省广州市510320） 摘要： 医疗保险作为社会保险中重要的一个险种，其报销待遇（具体指报销范围和标准）最能体现社会 保险的“保障”性质。对当前我国医疗保险政策中形色不一的报销规定作一整理和总结，不仅有利于公民了 解医保制度，普及医保常识，也有利于从费用这一重要角度总结分析医疗保险制度实施的成败经验。基于不 同维度，可把当前我国医疗保险的报销范围和标准的决定因素概括为“险种”、参保者所属群体、医疗资源、 医疗项目和所在地区等主要方面。当然，上述规定和资料存在一定的交叉。 关键词： 医疗保险；保险范围；报销标准；广州 中图分类号：F842 文献标识码：A 一、问题缘起及综述 和新型农村合作医疗（以下简称新农合）等不同“险种”。从 医疗保险作为社会保险中重要的一个险种，其报销待遇（具 大的方面来讲，其“保障性”（这里理解为报销范围和标准） 体指报销范围和标准）最能体现社会保险的“保障”性质。由 存在这样一个“规律”：即报销标准（范围）从高（宽）到低（窄） 于目前我国医疗保障体系包括公费医疗、城镇职工医疗保险、 依次为公费医疗、城职、城居和新农合。 城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗以及国家公务员补助医 效仿前苏联、起源于1950年代初供给制条件下的公费医疗 疗和商业补充保险等层次或“险种”，这些不同“险种”中对 制度在历史上起过积极作用，但最近 10 多年，该制度遭受了外 报销范围和标准又各有异同，总结其一般共性，不仅有利于公 界越来越多的批评：它不仅将公共医疗服务与身份挂钩，使“医 民了解医保制度，普及医保常识，也有利于从费用这一重要角 疗特殊化”制度化，且加剧了原本稀缺的医疗资源的分配不均 度总结分析医疗保险制度实施的成败经验。由于当前医疗保险 和低效浪费。由于看病几乎不需自掏腰包，享受公费医疗的群 的实施存在地区差异性、时间演进性、规定细致复杂性等原因， 体“小病大看、动辄住院”、“一人生病、全家买药”的现象 造成关于医保报销方面的文献非常缺乏，且现有的少数文献也 屡见不鲜，这也诱发了“过度医疗”和医疗腐败，加剧了财政 随着时间推进政策改变而丧失其时效性。本文拟把作为全国少 负担。 数一线发达城市之一的广州市的医保报销政策按最新规定作一 为增进医疗资源使用的公平性和可持续性，1998 年 12 月 梳理，从一重要侧面为读者呈现医保报销方面的保障性质。基 国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国 于不同维度，可把当前我国医疗保险的报销范围和标准的决定 发〔1998〕44 号），要求在全国范围内进行城镇职工医疗保险 因素概括为“参保者参保的险种”、参保者所属群体、参保者 制度改革，所有用人单位（包括机关事业单位）及其职工全部 享用的医疗资源、参保者享用的医疗项目和参保者所在地区等 参加城镇职工基本医疗保险制度。为将城镇非从业居民纳入保 主要方面。当然，上述规定和资料存在一定的交叉。 障范围，2007 年 7 月国务院又发布了《国务院关于开展城镇居 二、我国医疗保险报销待遇的决定因素 民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20 号）。与 （一）参保者参保的险种 公费医疗的“优厚性”相比，已实施的城职和城居在报销范围 目前我国基本医疗制度主要包括公费医疗、城镇职工医疗 和标准方面同公费医疗有较明显的区别。（见表1和表2） 保险（以下简称城职）、城镇居民医疗保险（以下简称城居） 表