感染性休克的急诊处理规范.pptVIP

严重感染/感染性休克 急诊处理规范;感染相关概念; septic shock：感染性休克 严重感染的一种特殊类型，以低血压为特征的急性循环衰竭状态。严重感染诱导的低血压（收缩压 90 mmHg或平均动脉压 65 mmHg，或在没有其他低血压诱因时收缩压下降40mmHg），经适当液体复苏后仍不能回升，或需用血管活性药物才能维持血压。同时伴有灌注异常，可出现乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意识状态改变。; 严重感染是危重症临床中极为常见的一种并发症。 严重感染/感染性休克全球年发病3/1000,每年上升1.5%～8.0%的速度。 病情凶险，病死率高。近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，但病死率仍高达70%。 在美国, 严重感染是第10位的致死原因，其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。 治疗费用高：在美国，平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿；欧洲年耗资近$100亿。 高度重视及探索规范的诊断手段和有效的治疗手段,建立规范的治疗方案成为当务之急。为此2002年10月欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救sepsis的全球行动(surviving sepsis campaign, SSC，拯救严重感染运动),同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》。;《巴塞罗那宣言》共分为3 个阶段 第1阶段：呼吁医生、政府和公众高度认识和重视，力争5年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标。 第2阶段：制定严重感染和感染性休克管理指南，以规范医疗行为。2003年12月，来自欧美国家代表11个国际组织的危重病、呼吸疾病和感染性疾病专业共44位专家组成委员会，制订了第1个指南。对严重感染和感染休克的治疗起到了积极的指导和推动作用。 第3阶段：将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估。在评估指南中临床疗效的同时, 将根据临床研究的进展和新的依据，每年对指南进行修订。; Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 ;早期(6h内)复苏 病原学诊断 抗生素应用 感染源的控制 液体治疗 血管活性药物 正性肌力药物 类固醇激素 重组人活化蛋白C 血液制品的应用 严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗 镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用 血糖控制 肾脏替代治疗 碳酸氢盐治疗 深静脉血栓(DVT)的预防 应激性溃疡预防;推荐等级 持反对意见者不超过20% 1级：强烈推荐 有益的效应明显优于负面效应(治疗风险、医务人员负担、医疗费用)，至少需要70%投票赞成 2级：一般推荐 有益的效应可能优于负面效应，但对效益和风险之间的平衡仍存在不确定因素 证据等级 A 随机对照研究(RCT) B 设计有欠缺的RCT或严谨的观察研究 C 一般的观察研究 D 系列病例或专家意见;早期(6h内)复苏;严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy, EGDT);The Importance of Early Goal-DirectedTherapy for Sepsis Induced Hypoperfusion ;复苏措施的优先顺序: (1)调节血容量 (2)调节血管活性药物 (3)输注红细胞 (4)正性肌力药物使用 (5)降温、镇静、镇痛处理;每30min给予300-500ml胶体液或1000ml晶体液以达到8～12 mmHg的 CVP。注意监测CVP变化趋势，防止肺水肿。经充分液体复苏，心脏指数可改善25%～40%，能使半数患者的低血压状态得以纠正。 经充分液体复苏 CVP 达标后如果仍存在低血压，则给予升压药物维持MAP≥65 mmHg，（如果MAP 90 mmHg，使用血管扩张剂直到MAP为90mmHg或以下）。某些状况下可在补液同时给予升压药物。 如果ScvO2 70%，并且HCT30%，则输注红细胞使红细胞压积至少达到30%。 在CVP、MAP和HCT都达标后，ScvO2 仍然 70%，则给予多巴酚丁胺。 为减少氧耗，血流动力学尚不能达标者，考虑机械通气，镇静镇痛。;;2.病原学诊断;3.抗生素应用;初始经验抗感染治疗：一种或多种的广谱抗生素，能够覆盖所有可能病原体，并具有一定的穿透力以保证在感染部位中达到足够的药物浓度。(1B)应避免最近使用过的抗生素 G-杆菌25%～30%