重要脏器功能的观课件.ppt

重要脏器功能的观察与护理 梁春媛 2016-03-22 概念 多脏器功能衰竭是指机体在严重创伤、感染、休克和大手术后，发生两个或两个以上器官或系统同时序惯发生功能衰竭的临床综合征。 受累器官包括: 肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等。 观察 一、呼吸功能监测 (1)临床症状的观察包括体位，呼吸机的协调运动，注意呼吸快慢、深浅节律，有无紫绀、哮鸣音、出汗、“三凹征”警惕呼吸衰竭出现。 （2） 监测脉搏血氧饱和度，正确抽取和分析血气分析，了解全身组 织氧化情况，保证气道通畅氧疗的有效实施。遵守机械通气临床应用指南，做好气道的 最佳湿 化和通畅、固定，严格预防呼吸机性关性肺 （ VAP)。如有以下情况及 时报告医生：RR ＞30次/ 分或 ＜10 次/分，SPO2＜90%。 二、循环功能监测 密切评估体循环灌注是否充允，正确实施抗休克的液体复苏。观察患者的心率、血压、中心静脉压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注、心输出量、肺动脉压、血乳酸、混合静脉血氧饱和度或静脉血氧饱和度、血管外肺水、每搏输出量的变异度等，保证有创血流动力学的正确监测。统计24小时出入量，必要时统计每小时出入量，严格液体管理。如有以下情况， 及时报告医生：收缩压160mmHg或 90mmHg；或动态迅速上升或下降 30mmHg； HR120次/分 或60次/分。 三、脑功能监测 密切评估意识、瞳孔、肌力、格拉斯哥评分、头痛和恶心呕吐等症状，通过体位、脱水、通气、镇静、降温和放脑脊液等措施控制颅内压15mmHg 。严密观察脱水的效果。如新发现瞳孔直径5mm或双侧不等大，及时通告医生。 四、肾功能监测 监测每小时尿量、尿比重、血肌酐、尿素氮，了解肾灌注状态和肾功能，动态监测内环境变化，酸碱度和胃粘膜PH值等。如尿量＜0.5ml/kg/h，通知医生。 五、胃肠道功能的监测 观察患者的腹痛、腹泻、腹胀、大 便、腹部伤口、消化道引流的情况 ，每4~8 小时监测腹部的改变，必要时监测淀粉酶、腹腔压。早期肠内营养的患者做好营养通路的固定、通畅，每4~6小时胃内储留量。控制血糖，如果 12mmol/L ，≤4mmol/L,或使用胰岛素时糖6mmol/L,及时通知医生。如果引流量突然增加 或引流150ml/h或性状改变，新出现腹膜刺 激症，腹围迅速增加，腹胀加重，胃管引 流非 血性变成血性，及时通知医生。 六、凝血功能监测 临床上病人血小板计数降低应引起注意。其他包括凝血酶时间、部分凝血酶时间、纤维蛋白原等。 七、体温监测 注意有无高热或体温过低，体温40℃,提示严重感染，提示临终危重或状态。 护理 一、呼吸系统功能障碍护理 　保持良好的通气维持足够的气体交换是救MODS的关键。患者大都有呼吸衰竭，及时有效清除气道分泌物，保持呼吸道通畅对昏迷患者误吸或呼吸不通畅者采用气管插管或气管切开，必要时可以呼吸机辅助呼吸。在呼吸道充分湿化的基础上，应做好顺位引流，定时翻身、叩背、及时吸除痰液。缺氧明显或危重病人在吸痰前后， 给予纯氧１～2min,严格监测血氧饱和度。严格无菌操作气管插管、呼吸机管道、吸 痰管以及操作不当均能造成肺部感染。吸痰盘每四 小时更换一次，每根吸痰管只限使用一次，吸气 管内导管及口腔、鼻腔 要严格区分，呼吸机管道 每天更换。 危重病人在吸痰前后，给予纯氧１～2min,严格监测血氧饱和度。严格无菌操作气管插管、呼吸机管道、吸痰管以及操作不当均能造成肺部感染。吸痰盘每四小时更换一次，每根吸痰管只限使用一次，吸气管内导管及口腔、鼻腔 要严格区分，呼吸机管道每天更换。 二、氧疗管理 危重病人机械通气维持呼吸时，护士应掌握机械通气中各项监测指标的正常范围，并能正确及时排除呼吸机使用中出现的问题。 （1）机械通气后，气道高峰压是反应机械通气吸气相气道中的最高压力，直接反映了通气道的效能。当其压力升 高大于35mmH2O时多提示有痰液滞留，人 工气道阻塞和管道打折，其中痰液滞留使气 道压力增高最为常见，发现应及时清除气