18第十八篇-神经外科疾病.pdfVIP

525 第十八章 神经外科疾病 第一节 中枢神经系统损伤 急性闭合性颅脑损伤 【病史采集 】 1．外伤情况：确定外力作用方向及部位，受伤日期、时间及造成外伤的因素。 2．伤后意识状态：伤后昏迷及时间长短，是否逐渐加重或好转，有无再昏迷史，中间 清醒期的时间，有无逆行性遗忘。 3．有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。 4．五官有无出血，有无脑脊液漏。 5．伤后的治疗及处理。 6．既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等病史。 7．询问病史及体检完毕后，采用通用的ＧＣＳ评分标准评分（开颅者以术前状态为准）。 【体格检查 】 1．一般检查：有无休克，生命体征变化，呼吸道是否通畅，是否有内脏、四肢及脊柱 等合并伤。 2.头部损伤情况：五官有无出血及脑脊液漏，有无开放性损伤及颅骨凹陷性骨折等。 3.神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失语。若病情严重，可只做简单 检查，以后再补充。 【辅助检查 】 应视病情轻重而定。危重患者应以抢救为主，突出重点，只做必要的检查，勿因求全或不当 而贻误治疗。 1.头颅平片：确定有无颅骨骨折及其类型，有无颅内积气和异物，必要时加摄切线位 片及汤氏位片。 2.头颅ＣＴ检查：确定脑伤的病理性质、范围和程度，明确颅内血肿的部位和大小， 连续ＣＴ扫描可动态地观察脑伤的发展与转归；确定副鼻窦等含气结构有无骨折、积气和积 血。 3.腰椎穿刺：疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震荡抑或脑挫裂伤时，腰穿有 重要意义。 4.颅脑超声检查：Ａ型超声波检查出现中线波移位和病理波有助于诊断颅内血肿和判 断脑挫裂伤致脑水肿的程度，便于动态观察病情。疑有腹腔脏器损伤，应做Ｂ型超声波检查。 【诊 断 】 1．轻型 （单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折） （1） 昏迷0～30分钟。 （2） 仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。 （3） 神经系统和脑脊液检查无明显改变。 2．中型 （轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者） （1） 昏迷在 12小时以内。 （2） 有轻度神经系统阳性体征。 （3） 体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。 3．重型 （广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿） （1） 深昏迷，昏迷在 12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。 （2） 有明显神经系统阳性体征。 第十八章 神经外科疾病 526 （3） 体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。 4．特重型 （重型中更急更重者） （1） 脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。 （2） 已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。 5．按格拉斯哥昏迷分级 （GlasgowComaScale,GCS)和伤后原发性昏迷时间的长短， 标示伤情的程度： （1） 轻型：13～15分，伤后昏迷在３０分钟以内。 （2） 中型：9～12分，伤后昏迷时间为３０分钟至６小时。 （3） 重型：３～８分，伤后昏迷在 ６小时以上或伤后 24小时内意识恶化，再次昏迷 ６小时以上者。 （4） 特重型：３～５分，重型中更急更重者。 格拉斯哥昏迷分级评分表 （ＧＣＳ） 自动 4 切题 5 遵嘱 6 闻声后 3 不切题 4 定位 5 睁眼 （E） 刺痛后 2 应 答(V) 杂乱 3 运 动(M) 逃避 4 无 1 单音节 2