病历书写规范-第五版第七章解读1课件.pptVIP

病历书写规范（第五版）第七章解读 孙蓉蓉 二○一四年四月十八日 病历 1、病历是医护人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作真实记录。 2、病历是医护人员对法律法规、医疗核心制度和诊疗规范执行情况的记录。 3、当病历回收到病案室，按规定整理装订成册，称病案；是完成或暂时完成的医疗记录。 病历书写规范 是医政管理规范 对加强医院科学管理、提高医护质量、保障医疗安全，发挥了良好作用 特点：全面、新颖、实用 病历书写规范 第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录 第六章 常用检查申请报告单 第七章 护理文件书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要 第十一章 附录 第七章由南医二附院和省护理协会牵头编写； 第八章由省人民医院牵头编写。 第七章 护理文件书写要求 第一节 基本规则与要求 第二节 体温单 第三节 医嘱单 第四节 护理记录单 第五节 手术清点记录单 第八章 病历管理 第一节 病历排序 第二节 病历管理要求 第一节 基本规则与要求 修改一： 修改二： 修改三： 强调一