香港糖尿联会自我监察血糖「糖尿病人试纸资助计划」和会.PDFVIP

香港糖尿聯會 自我監察血糖 「糖尿病人試紙資助計劃 」及會員申請表 自我監察血糖 「糖尿病人試紙資助計劃 」申請資格 □ 本人現為香港糖尿聯會會員  糖尿病友 □ 本人暫未為香港糖尿聯會員  香港糖尿聯會會員 (入會費用全免) (如閣下未為香港糖尿聯會會員，須填寫以下「會員申請補充資料」)  持有效香港永久性居民身份證  沒有同時獲得其他醫療計劃的資助 香港糖尿聯會 - 會員申請補充資料 重要事項 會訊訂閱  每位病友每年衹可申請一次，申請表有效期為一年，過期必須重新再申請。 本人希望每4個月以下列方式收取聯會中文會訊「消渴茶館」 □ 郵寄 □ 電郵  每次申請衹可選購 1 種貨品品牌，而每種類別產品有不同的配額，申請者可於 1 年內分多 志願服務 次訂購，但每次訂購試紙最多 8 盒(50片裝) / 16 盒(25片裝)，以免囤積過量以致過期 (詳情請 參閱第 2 頁貨品類別及售價表)。 □ 我有興趣成為聯會的義工。 (本會將再聯絡閣下有關成為義工事宜。)  符合資格申請者，或會獲邀參與本計劃一項調查，於計劃前後填寫問卷，作為改善服務/計 劃之用。 個人資料收集聲明  需要時，本會會要求申請者提供相關證明文件，以作核實申請資格之用。 香港糖尿聯會可能使用您的個人資料作聯絡、通訊、收集意見、服務申請或活動  如閣下在申請表上的資料有任何更改，請於再次訂購時通知本會。 推廣等用途，除獲本會授權的人員外，將不會提供予其他人士。根據個人資料(私  本會有權更改任何計劃條款、優惠貨品的品牌及售價，而無需通知申請者/受資助者。 隱)條例，閣下有權向本會查閱及更改你的個人資料。如會員希望查閱和更改個人  本會保留審批申請的最終決定權。 資料，須以書面向聯會提出。  有關產品的品質、安全、維修及售後服務，均屬製造商/供應商責任，如產品出現任何問題 ，一概與本會無關。閣下如對產品有任何疑問或需售後支援/維修等服務，請直接聯絡有關 申請者聲明書 供應商。  本會將不會向申請者提供有關使用產品之指導 / 示範 / 訓練。 (1) 年滿十八歲或以上的申請者填寫 申請者資料 我謹此聲明: 本人　　　 　　　 　　(a) 已細讀及明白此計劃條款，並同意本 人符合以上申請資格，及申請書內所填報的資料均屬正確無誤。需要時，本人同 姓名: (中文) 　　　　　　　　　　　 (英文) 　　　　　　　　　　　　　　　　 意應香港糖尿聯會的要求提供相關證明文件，以作查核之用; (b) 已閱讀、明白及 性別: □ 女 □ 男　 年齡:　　　　　香港永久居民身份證號碼:　　　　　　 　 同意上列之「個人資料收集聲明 」。 電話號碼: (1)　　　　　　　　　(2)　　　　　　　　　(3)