高血糖危象课件.ppt

治疗策略 补液治疗 胰岛素治疗 补钾治疗 碳酸氢盐 治疗目标——5个平衡 容量平衡 血糖平衡 电解质平衡 渗透压平衡 酸碱平衡 治疗目标——静脉胰岛素换皮下 血糖 ＜ 11.1 mmol/L HCO3- ≥ 15 mEq/L PH ＞ 7.3 AG ≤ 12 mEq/L HHS 渗透压正常，神志正常 * * * * * * * Dehydrogenase 全称为β羟丁酸脱氢酶 * 问题:钠是否升高过快？ 血钠 * 低钠血症 控制低钠血症的纠正速度 每小时血钠上升1～2 mmol/L 24小时血钠上升不大于10 mmol/L 血钠纠正速度过快可引起脑桥中央髓鞘溶解症或脑脱髓鞘病变 校正血清钠 糖尿病高血糖危象时，低钠假象 血糖高于 5.55 mmol/L（100mg/dl）时 每升高 5.55 mmol/L，校正血钠应为测量血钠增加 1.6 mmol/L * 实际计算 本例患者校正后的血钠： 118＋1.6×13.6=139.76mmol/L 本例患者的血糖： 80.37mmol/L(高于血糖5.5mmol/L以上约13.6倍) * 静脉输液 确定脱水程度 重度脱水 心源性休克 轻度脱水 0.9%NaCl (1L/hr) 血流动力学监测/升压药 评估校正后的血钠 血钠高 血钠正常 血钠低 0.45%NaCl (250 ～ 500ml/hr) 根据脱水状态 0.9%NaCl (250 ～ 500ml/hr) 根据脱水状态 当血糖降至11.1mmol/L*(DKA)或16.7mmol/L(HHS)，改用5%葡萄糖和0.45%NaCl (150 ～ 250ml/hr) 备注：*1mmol/L血糖=18mg/dl * 患者的渗透压 2（Na+ + K+）+BUN+GLu=351.37mOsm/L 校正钠以后渗透压 375.57mOsm/L * 鉴别诊断 血浆渗透压水平和意识状态改变呈正线性相关 意识模糊或昏迷不伴血浆渗透压升高（≥320mOsm/kg）需考虑其他原因 * 问题：血糖下降过慢？ 血糖和胰岛素 时间（h） Hi * 血糖过高检测——稀释法 取血液 1 ml，以生理盐水稀释至 2 ml，取混匀后的血液检测，再将测量乘2还原 此法检测的血糖值略高于生化法，但呈显著正相关 不同血糖检测方法的研究.护理学杂志.2003年8月18卷8期 * 胰岛素 静脉注射 静脉注射 （DKA和HHS） （DKA和HHS） 0.1U/kg静推 0.1U/kg·hr持续静注 如果第1小时血糖下降小于10%，给予胰岛素0.14U/kg静推，然后持续胰岛素静注 0.14U/kg·hr持续静注 DKA HHS 当血糖降至11.1mmol/L,胰岛素减至0.02 ～ 0.05U/kg·hr，或每2小时给予速效皮下注射胰岛素0.1U/kg，维持血糖在8.3～11.1mmol/L，直至DKA缓解 当血糖降至16.7mmol/L,胰岛素减至0.02 ～ 0.05U/kg·hr。保持血糖在11.1 ～ 16.7mmol/L，直至患者神志清楚 每2～4小时复查电解质，BUN，静脉血气，肌酐和血糖，直至各项指标稳定。在DKA或HHS缓解，患者可以进食后，开始皮下注射胰岛素。从静脉注射改为皮下注射，在开始皮下注射后应继续给予静脉注射1 ～ 2小时，以保证适当的血浆胰岛素水平。对于首次应用胰岛素治疗的患者，起始每天给予0.5 ～ 0.8 U/kg，然后按需调整胰岛素剂量。查找诱因。 * 问题：尿酮体越治越多？ 尿酮体 * 尿常规 GLU KET PH PRO 8-19（23:14） ≥55 1.5 5.0 微量 8-21（7:01） ≥55 ≥7.8 5.5 0.3 8-21（13:56） 28 3.9 6.0 1.0 8-22（1:53） 5.5 3.9 6.0 1.0 8-22（11:14） ≥55 ≥7.8 5.5 0.3 8-22（12:54） ≥55 ≥7.8 6.0 微量 酮体转化 Β羟丁酸 （酸性最强，占70%） 乙酰乙酸 （占20%） 丙酮（中性占10%） * 酮体：乙酰乙酸，β-羟丁酸，丙酮 实验室检测尿酮体：乙酰乙酸 主要酮体是β-羟丁酸，占70%左右 尿酮体不能反映酮症的轻重 血酮体β-羟丁酸水平更能反映酮症程度 * 问题：怎样补碱？ PH和HCO3- 5%NaHCO3 250ml 灭菌注射用水 350ml 5%NaHCO3 150ml * 碳酸氢盐临床研究(1) 无有益或有害的结果 * 碳酸氢盐临床研究(2) 对心脑