眼科病历及处方书写.pptVIP

眼科病历书写 眼科的病历书写 什么是病历？ 记载患者病情和医生诊疗过程的文书 一种信息的载体 行业或法律认可的文字记载 病历的分类 门诊病历、住院病历 通科病历、专科病历 文字病历、电子病历 眼科门诊病历的书写 主诉 眼科病人常见主诉： 视力障碍 感觉性症状 外观问题 主诉的撰写要求 主要症状+持续时间 一般要求少于20个字 眼科门诊病历的书写 患者主诉 陈XX，女性，41岁，自诉五年前出现左眼红,伴有眼痛、流泪，怕光线刺激，视物模糊，眼部无粘脓性分泌物，在外院诊断为“病毒性角膜炎”，治疗后症状消退。以后每年复发数次，感冒后症状加重，多次发作后视力下降至0.3且不能恢复，两周前感冒后再次出现眼红痛等刺激症状，视力下降明显 医生的撰写的主诉： 左眼反复红痛伴视力进行性下降五年，加重两周 眼科门诊病历的书写 病史采集 现病史：起病时间，诱因，主要症状＋伴随症 状，治疗过程，有意义的阴性症状 既往史：类似眼部发病史，眼部手术史 家族史、遗传史、全身病史 注意事项： 眼别 与眼病相关的全身病史 眼科门诊病历的书写 检查的顺序和注意事项 由外向内，先右后左 严重的眼痛及刺激症状：滴表麻剂后检查 化学伤：在问清致伤物的同时，略加简单检查，立即冲洗，冲洗后再详细检查 患儿不合作，可