瘫痪康复评定手册.doc

康复病案范例 公费 劳保 自费 医疗保险 望江县人民医院 计算机 磁盘号 住院病案首页 标识 输入号 病案号 18401 姓名 xxx 性别 男 出生1925年6月12日 年龄 71岁 籍贯 河北 民族 回族 国籍 中国 婚姻 丧偶 职业 医生 入院科别 A3 病室5-4 入院日期1995年10月5号 出院日期1996年2月7号 住院125天 门诊诊断：脑出血恢复期 入院诊断：脑出血恢复期、高血压病Ⅲ期 确诊日期1995年10月5日 出院诊断 出院情况 主要诊断 脑出血（右基底节，高血压性）恢复期 好转 次要诊断 左侧偏瘫 高血压病Ⅲ期 好转 好转 并发症（含术后、麻醉）左肩关节半脱位 左足下垂、内翻 好转 好转 院内感染名称 无 损伤和中毒的外部原因 无 病理诊断 无 过敏药物 无 抢救次数 无 成功次数 康复病例首页 入院康复诊断 出院康复诊断 ICIDH编码 左侧肢体瘫痪 左侧肢体瘫痪 73.54 左侧深浅感觉差 左侧深浅感觉差 98.0 ADL不能完全自理 ADL不能完全自理 d1.1 生活能力下降 生活能力下降 h0.3 致残原因1（1.疾病 2.先天 3.工伤 4.交通事故 5.产伤 6.医疗事故 7.战伤 8.中毒 9.其他 ） 重点检查 2 （1.MRI 2.CT 3.肌电图 4.脑电图 5.骨密度 6.X线 7.心电图 8.超声 波） 治疗训练 项目 PT OT ST 文体 理疗 水疗 心理 社康 职康 中医 针灸 按摩 导尿 次数 115 102 3 1 矫形器制作日期 1996-1-5 名称 短下肢支具 效果 好 障碍情况： 入院2 （1.生活自理 2.大部分自理 ADL分数：入院82 出院2 3.大部分依赖 4.完全依赖 ） 出院86.5 社会康复评价与建议 无 职业康复评价与建议 无 康复效果2（1.显著 2.有效 3.无效） 康复评定时间 1.1995-10-13 2.1995-10-24 3.1996-1-5 科主任周XX 2038 主治医王X 2330 住院医 实习医 病案质量：甲 乙 丙 签首页时间：1996年2月7日 签首页主治医：王X 整理 李XX 等级 李XX 编目 周XX 随诊 周XX 归档 李XX 望江县医院 第一次出院总结 姓名：XXX 病案号 18491 入院日期1995年10月5日 出院日期1996年2月7日 住院共125天 入院病情摘要及初步诊断： 患者1995年4月8日下午突感左侧肢体无力、头晕，当时神志清楚，无头痛、呕吐，血压为200/120㎜Hg。头部CT示：右基底节脑出血。经对症治疗一个月，病情逐渐稳定，但遗留有左侧肢体偏瘫。为进一步康复而于今日来我院。有高血压病史20年，未曾规律服药。 诊疗经过及效果：（含主要化验、检查结果） 入院后血、尿、答辩常规正常。ALT31.8U/L，ESR30mm/h,HBsAg(-)。心电图检查：窦性心律，心电轴左偏，顺钟向转位，不正常心电图。肢体功能检查：左上下肢田敏分级8级，手指功能8级，手的实用性为辅助手B。步行功能3级，左半身深浅感觉差，左肩关节半脱位，左足下垂、内翻，ADL为82,5分。经过一个疗程的康复训练，肢体功能进步不明显，但能力有一定提高，ADL得分86.5分，经穿戴短下肢支具，可矫正足下垂，内翻，步行能力提高，可回归家庭。 出院诊断： 脑出血（右基底节）恢复期 左侧偏瘫，高血压性 高血压病Ⅲ期 左侧肢体偏瘫、左侧深浅感觉差 左肩关节半脱位，