2016年度宁波市骨科质控中心医疗质量考核标准及评分系统精选.docVIP

2016年度宁波市骨科质控中心医疗质量考核标准及评分系统 医院： 住院号： 评分： 一、抽查8份手术病人住院归档病历，按照下面评分细则评分。 项 目 分值 检 查 要 求 评 分 说 明 扣 分 及 理 由 病历首页 8 1.医院和患者的基本信息填写完整、正确。 2.入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。 3.诊断正确、完整、规范，编码符合要求。 4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 5.手术及操作填写完整、编码符合要求。 6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确。 7.省五项填写完整。 8.其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 1.患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决；其余信息不正确或不完整扣0.5分/处； 2.不完整、不正确扣0.5分/处； 3.首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，入院病情未填写扣0.5分/处； 4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处，其余信息错误扣0.5分； 5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，其余项目不符合扣0.5分/处； 6.不完整、错误扣0.5分/处； 7.不完整、错误扣1分/处； 8.项目填写不符合基本要求扣1分，填写不完整酌扣0.5～1分。 入院记录 书写时限