2011版评审细则整改4.docVIP

三级医院评审标准自查整改报告（之四） 重症医学科 等级办： 我科于2012年11月6日至2012年11月25日按照“卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）”再次进行自查和整改，其自查和整改的主要问题是：我科病房面积不够用、病房床位占地面积不够，流程不合理、医师及护士与床位比明显不够、某项重要设备无及某些资料还需要完善，具体如下： 重症医学科管理与持续改进（见我院编写的“评审标准实施细则（2011年版）”第69~71页评审标准和评审要点） 一、4．9．1 重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 4．9．1．1 重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★） 4．9．1．1．1 重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 【Ｃ】 1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。 2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．重症医学科每床使用面积不少于15 平方米，床间距大于1 米，最少配备一个单间。 2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。 3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。 整改落实情况：基本符合【Ｃ】，符合【B】“2”， 不符合【A】，但重症医学科的布局合理，主要为流程不合理，病房配置的设备、设施基本到位，但仍差一重要设备为CRRT，我科已申请过多次，回答说暂不买。 4．9．1．1．2 重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 【Ｃ】 1．重症医学床位占医院总床位的比例2%～5%。 2．医师人数与床位数之比不低于0．8∶1，护士人数与床位数之比不低于2．5～3∶1。 3．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l 张空床以备应急使用。 4．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．重症医学床位占医院总床位的比例大于5%且小于8%。 2．科主任具有副高级专业技术职务任职资格。 3．护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。 2．科主任具有主任医师资格。 整改落实情况：基本符合【Ｃ】，符合【B】“2、3”， 符合【A】“2”， 重要的不符合【C】“2”， 不符合【B】“1”，我科医师数差5（4.8人）人，护士差21人。 二、4．9．2 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征， 实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 4．9．2．1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行 “危重程度评分”。（★） 【Ｃ】 1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 4．有抗菌药物使用与管理的相关规定。 5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 6．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室内有定期质量评价。 2．主管部门履行监管职责。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．转入转出患者与标准的符合率≥90%。 2．抗菌药物合理使用率≥90%。 3．疾病严重程度评估率达100%。 整改落实情况：符合【Ｃ】“1、2、3、4、5、6”，基本符合【B】“1、2”， 基本符合【A】“1、2、3”。 三、4．9．3 有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 4．9．3．1 医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。 【Ｃ】 1．有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。 2．对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。 3．护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。 整改落实情况：基本符合【Ｃ】，符合【B】、【A】，