公共场所卫生许可专篇新办.doc

受理类别： 受理编号： 首次受理日期： 年 月 日 卫生许可证号： 公共场所卫生许可专篇 (新办) 申请单位：___________________________________ ___________________________________ 申请日期：___________________________________ 敬 告 1、申报人须如实填写和提交申报资料，提供生产场所、生产设备、检验设备等资料必须真实、可靠。 2、被许可人（申报人）如以欺骗、贿赂等不正当手段申请行政许可，根据《行政许可法》规定，申请人在一年内不得再次申请该行政许可；被许可人如以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可，根据《行政许可法》和《公共场所卫生管理条例》有关规定，行政机关有权撤销该行政许可，且经营者在三年内不得再次申请该行政许可。 3、在申请许可过程中，申请人应当认真认真阅读申请表的内容。可登录网站查询相关内容。 申　请　表　填　写 说 明 申请表必须使用原件，一式两份，复印件(影印件)无效。 申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰。 申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无” 表示。 申请许可项目栏应填写详细申请项目： 公共场所：宾馆、饭馆、旅店、招待所、车马店、咖啡馆、酒吧、茶座、公共浴室、理发店、美容店、影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅、体育场（馆）、游泳场（馆）、公园、展览馆、博物馆、美术馆、图书馆、商场（店）、书店、候诊室、候车（机、船）室等 企业性质可填写国有、集体、个体、私营、有限责任公司、股份制公司、合资、独资、合作等。 所附文字资料应采用A4纸打印,并逐页加盖公章,如申报单位未有公章,法人代表(负责人)必须逐页签字. 封面的受理类别、受理编号、首次受理日期由卫生监督人员填写。 图 纸　 要　 求 1.要求用直尺绘图（以电脑绘图为首选） 2.按比例绘图：施工设计阶段卫生审查有关图纸的常用比例： (1)全厂总平面配置图 1：500—1：1000　　　(2)单体建筑平面图 1：100—1：200 (3)采暖通风与空气调节、给排水系统的平面图、系统图 1：100—1：200　　 (4)工艺设备平面配置图 1：50—1：100 3.标出各功能区长度、宽度及水池的规格（包括长、宽、高）（单位用毫米） 4.功能分区流程顺畅（污染区—半污染区---清洁区），面积达到相应要求 公共场所要求各功能分区清楚，详细可参照各类公共场所卫生许可要求绘制。 项目类别 口新建 口改建 口扩建 口过期未审 口其它_______________ 申请单位 工程地址 建筑面积 实际使用面积 企业法人代表 卫生负责人 经济性质 联系电话/手机 传真电话 联系人 电子邮箱 邮编 应体检人数 体检合格人数 应培训人数 实培训人数 变更事项* 口地址 口增加项目 口减少项目 原卫生许可证号 原许可项目（变更项目时填写） 申请许可项目 本单位（本人）承诺申请卫生许可证所提交资料真实、有效。如有虚假，愿承担有关法律责任。 法定代表人/负责人签字（申请单位盖章）： 　　　　　　　　　 年 月 日 （法人代表或负责人身份证明正、反面复印件粘贴处） 申报单位须提交的申报资料(一式二份)(此栏由监督员填写) 建设项目卫生审查阶段： 口 《建设项目卫生审查申请书》 口 《公共场所卫生许可卫生专篇 (新办证部分)》 口 经营场所场地合法使用证明,如房产证、租赁合同复印件(请附原件核对) □ 企业名称预先核准登记通知书或营业执照复印件 根据有关规定提交的其它资料： □委托书_____________________________________________ □____________________________________________ □___________________