康复医学科医疗文书的书写规范.docVIP

康复医学科医疗文书的书写规范 患者可直接挂号来康复医学科就诊或经门诊转来。 出诊时书写理疗病历，下理疗医嘱，开收费单。住院患者需注明科别、住院号和病床号，急诊需特别标明。在诊查中如有新的发现，应与有关科室联系进一步处理。 诊断需明确，排除禁忌症后方可开理疗治疗单。 复诊时，将理疗后患者症状、体征、化验及特殊检查等的变化记录于病程记录栏内，开下次治疗医嘱。若有复杂的病情变化，应及时与有关科室联系会诊。 急诊会诊应随叫随到，立即进行治疗，一般病情的会诊不超过48小时。 治疗结束，记录治疗方法 和次数、症状、体征及实验室检查的变化，评价治疗效果。 理疗病历是理疗诊治的依据，也是总结经验和进行科研的资料，书写时应注意字迹清楚，文字简练。 出诊病历书写。 一般项目：姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、门诊号或住院号。 主诉：主要症状及时间。 现病史：发病原因、过程、时间、治疗经过，目前存在的问题等。 过去式和个人史：既往疾病、手术史、药物过敏史、性格、嗜好等。 检查： 先作一般检查，再作局部检查。 重点记录与理疗有关的阳性体征和有鉴别意义的阳性体征。 记录有关的实验室检查，注明检查日期。 诊断时，先写需要理疗的病名，再写其他重要疾病名称。 理疗医嘱： 疗法名称，用全称或同一代号。 治疗部位，体表部位或器官名称。 治疗方法，电极面积、形状、对置或并置法、固定法或移动法等。 剂量：所用剂量大小，如紫外线用生物剂量表示，高频电用无热量、微热量、温热量表示。 治疗时间、频度、次数。 医师签名。 就诊日期。 复诊病历。 复诊日期，写明年、月、日。 治疗方法和次数。 主要症状变化情况，治疗反应。 检查时与初诊对比，如肿块大小、肢体周径、肌力分级、关节活动度等有无变化。有关的实验室检查变化也需写清。 处理包括连续治疗、改变治疗方法或停止治疗。