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急诊病历质量考核标准 项目分值基本要求缺陷内容扣分标准一般项目 10分 一般项目 10分 病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月；药物过敏史。每次就诊必须 有就诊医院及时间（24小时制，精确到分钟）；科别。缺患者姓名；性别；出生年月?1分/项缺药物过敏史2分缺就诊医院；时间（未精确到分钟）；科别1分/项主诉5分病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词缺主诉 5分主诉描述欠准确1分不能导出第一诊断1分用诊断代替主诉1分现病史 （选一项）10分初诊须与主诉相关、相符；能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况及疗效）；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。无现病史10分与主诉不相关、不相符2分未能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程2分重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确2分无所需的鉴别诊断内容2分复诊须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别内容。无现病史10分未描述治疗后自觉症状、治疗效果2分未描述重要检查结果2分不能明确诊断的无鉴别内容2分既往史5分记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史；婚育史；家族史?缺与本次疾病有关的既往史5分缺重要药物过敏史3分缺与疾病个人史；婚育史；家族史1分查体?（选一项）10分初诊须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。缺阳性体征和必要的阴性体征；缺记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。10分复诊须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征；缺记录与本次疾病相关的生命体征的情况、一般情况。10分辅助检查5分须记录与本次疾病相关的辅助检查。未记录与本次疾病相关的辅助检查5分处理20分记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上，记录向病人记录的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明；处理与诊断相关；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。处理与诊断不相关4分未记录所开各种辅助检查项目2分药品未记录药名、剂量、总量、用法4分未记录向病人记录的重要注意事项5分未按规定书写抢救记录5分诊断20分诊断用语规范；对待查病例应列出可能性较大的诊断。缺诊断15分诊断不规范或不全8分医师签名10分医生须签全名并盖章。无医师签名10分有医师签名但无法辨认5分病历书写5分字迹清晰，病历整洁，修改处加盖医师印章。修改不规范2分字迹潦草，无法辨认3分 ?说明：1.本标准适用于急诊病历质量评价。? ????2.评价总分100分，病历等级评价：甲级病历≥90分；乙级病历75-89分，丙级病历＜75分。  急诊病历质量评价记录 第（ ）季度 评价人： 医师 姓名评价病例数合格数不合格数备 注