医疗质量管理与持续改进创三甲版.doc

四、医疗质量管理与持续改进 【 概述】 质量管理与改进（Quality Management and Improvement , QMI ）是指在质量方面指挥和控制组织的协调活动。 坚持质量为本是医院工作永恒的主题，加强质量管理与改进是为患者提供良好的医疗服务与就医环境的根本保障。质量管理与改进的主要内容包括：( l ）设计管理程序；( 2 ）监测管理过程；( 3 ）分析相关资料；( 4 ）持续质量改进。 质量管理与改进涉及到医院工作的方方面面，必须引起管理者与全体员工高度重视，强调持续的质量监测、分析与改进，需要医院各部门及员工的合作与协调，其管理过程必须统筹安排。 本标准着重阐述质量管理与改进的全过程活动，其作用与效果，体现在如下几方面： 1 ．建立良好的医院质量管理与改进体系； 2 ．确立清晰的质量管理与改进的优先原则与次序； 3 ．提升全体职工质量管理与改进的意识和能力； 4 ．保障较佳的质量管理与改进运行状态。 【 评价指标】  （一）医疗质童管理组织 考核与评价要点 1 ．考核医院是否建立医院、科室两级医疗质量管理组织，院长为医院医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。 2 ．考核医院医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗机构质量管理协调机制。 3 ．考核医院建立的医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，是否定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 （二）医疗质量与安全管理 考核与评价要点 1 ．考核医院建立切实可行的医疗质量管理与持续改进方案，并组织实施。  2 ．考核医院建立医疗质量管理制度、操作规程、诊疗规范和指南，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训。 3 ．考核医院建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。 4 ．考核医院管理层能够应用全面质量管理的原理，结合工作实际，通过适宜方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动。 5 ．考核医院定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。 6 ．考核医院建立医疗质量控制、安全管理信息数据库。 （三）医疗技术管理 考核与评价要点 1 ．考核医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，是否符合《 医疗技术临床应用管理办法》 的要求，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。 2 ．考核医院医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准人、分级管理、监督评价和档案管理制度。 3 ．考核医院是否建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。 4 ．考核医院科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。 5 ．考核医院不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 （四）住院诊疗管理与持续改进 考核与评价要点 1 ．考核医院是否由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。 2 ．考核医院由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术价人、康复）计划／方案的适宜性，并记人病历。 3 ．考核医院应用诊疗指南、常规和临床路径指导临床诊疗工作，使诊疗流程标准化；实施单病种质量指标管理和监控临床诊疗质量。 4 ．考核医院是否建立规范的院内会诊管理制度，明确会诊责任，提高会诊质量和效率。 5 ．考核医院能否为出院病人提供详细的出院医嘱和康复指导意见。 （五）手术治疗管理与持续改进 考核与评价要点 1 ．考核医院施行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。 2 ．考核医院实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 3 ．考核医院患者手术的知情同意内容，包括手术目的、风险以及其他可能选择的治疗方案