医疗文书书写缺陷.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * 1.1 初诊病历 1.1.1 主诉 单列一行，只写主诉内容，不列标 题。 1.1.2 简要病史 另起一行，不列标题，只写本次疾 病的起病日期和主要症状。 1.1.3 重点查体 另起一行，标头写“查体：”字样， 记录与本专科疾病有关的阳性或阴 性体征。 1.1.4 检验及检查 分行列举要进行的检验、检查。 1.1.5 初步诊断 记于病历纸的右半部。 1.1.6 处理意见 书写标题“处理：”，写于病历纸的左 半部，分行列举处理意见。 1.1.7 署名 于病历纸的右下部签名。 1.2 复诊病历 1.2.1 因同一疾病再次或多次就诊为复诊。 1.2.2 单列一行，书写就诊日期。 1.2.3 病史只写上次诊治后的情况，如病情 变化、治疗效果、检验检查结果。 重点记录新出现的症状及原因。 1.2.4 查体重点复查上次就诊的阳性体征和 新出现的体征。 1.2.5 诊断无改变者可不再书写诊断。 2.急诊病历 2.1 要详细记录就诊及诊疗处理的具体时间 详至时、分。 2.2 必须记录体温、脉搏、呼吸、血压等生 命体征情况，以及抢救措施和治疗效 果。 2.3 首诊医师负责记录诊疗、抢救、会诊和 转归内容。 2.4 须抢救病人应先抢救，后补写病历，或 边抢救边记录。 3.交接班记录 3.1 交班记录 3.1.1 轮换经治医师时，要写交班记录。 3.1.2 交班记录内容 主诉 + 何时入院 + 入院诊断 + 简 要病史及查、验结果诊疗经过目前病 情 + 接班后要进行或注意的事项 3.2 接班记录 3.2.1 接班医师应复习病史及诊疗情况，并 重新进行查体，参考交班记录书写 接班记录。 3.2.2 接班记录内容 主诉 + 入院时体检及重要检查结果 + 入院诊断诊疗经过 接班后体检及诊断+今后诊疗意见。 4.会诊记录 4.1 邀请会诊记录 4.1.1 病人出现他科病情，诊疗有困难需请 他科医师会诊协助诊疗，经治医师 要书写 “邀请会诊单或邀请会诊记 录”。 4.1.2 邀请会诊记录内容 简要介绍本科病情及治疗情况 详细描述被邀请科病情的主诉、症 状、体征及相关检查结果。 请求会诊的目的和要求 4.2 会诊记录 4.2.1 参加会诊医师应书写会诊记录。 4.2.2 详细阅读会诊通知和病历，了解病情 和会诊目的。 4.2.3 询问病史、查体后，提出本科病会诊意见 简单描述本科病情 重点描述专科查体及检查情况 诊断或初步诊断 提出处理意见 会诊医师签名 (病史敬悉。以上意见仅供参考。 谢邀。 ) 5.病历书写中常见的错误 5.1 字体潦草，错字病句连篇 “丙人无年发显干炎”； “打针吃药都 不见效”;“病人头晕左右晃荡”。 5.2 一般项目不准 5.3 主诉没有体现症状、部位、时间三要素 常以诊断和检查检验结果替代 “发现肝内占位病变一周”； “右锁骨骨折不愈合三个月”； “肝大血脂高半年”； “小肠多发性息肉一周”。 5.4 现病史内容简单、流水账 如:入院前的病情不知、用药不详、检 查不清，搪塞应付常遗漏精神、饮食、 睡眠及二便情况 5.5 不重视询问过去史，常记 “过去无特殊记载”、 “基本健康”、 “无重要传染病史”。 5.6 不会写过去史，有烟酒嗜好不记具体程度 出生于出生地；到过全国各地；未到任 何疫区 女病人的月经时表示错误 5.7 家族史将配偶写作“爱人、对象”。 5.8 体格检查问题更多，胸、腹部检查含糊 其辞，没有按腋前线、锁骨中线、正中 线、剑突下等描述。不记女性乳房检查 情况。尤其神经系统检查，一不会查二 不会记，“神经系统检查阴性”、“各种 反射