第五章 2-临床药学.docVIP

药源性腹泻的预防与治疗 药源性腹泻是一种常见的药物不良反应，占所有药物不良反应的7%左右，是指由于药物或药物相互作用引起的大便次数异常增多或大便性状发生变化，大便可为水样或带有黏液、血性水样便或可见假膜，可伴腹痛、恶心、呕吐、腹胀，严重者可出现寒战、高热、休克、昏迷，甚至导致死亡。 凡是能使胃肠道黏膜损伤和胃肠功能紊乱的药物都可引起药源性腹泻，在下文中，我们介绍常见的易引起药源性腹泻的药物及预防、治疗的常用措施。 易引起药源性腹泻的药物： 抗菌药物 据调查，使用抗菌药物者约有10%发生药源性腹泻。目前认为除万古霉素和肠道外给药的氨基糖苷类外，几乎所有的抗菌药物均可能诱发抗菌药物相关性腹泻，特别是林可霉素、克林霉素、青霉素类、头孢菌素类等。其中口服氨苄青霉素的患者，给药1周后，腹泻的发生率可达到11%左右，发生率的高低与服用剂量有关。此外，给药途径也可影响抗菌药相关性腹泻的发生率，静脉注射途径给药致腹泻的发生率低于口服。 抗肿瘤化疗药 10%以上使用抗肿瘤化疗药的患者会出现药源性腹泻，如使用伊达比星、表柔比星、多西他赛、氟尿嘧啶、羟基喜树碱、托泊替康、卡培他滨、阿糖胞苷、放线菌素D、羟基脲、甲氨蝶呤、秋水仙碱等。此类药的细胞毒作用会破坏大肠和小肠黏膜，导致腹泻。当几种抗肿瘤化疗药物合用时，腹泻的可能性增加。据报告，在合用伊达比星、依托泊苷和卡铂治疗的患者中，33%可发生腹泻。 抗高血压药 在抗高血压药中，肾上腺素能神经阻滞药，如普萘洛尔（心得安），可促胃肠运动增加，大便次数增多，由此导致的腹泻是常见的并发症。长期服用利血平、甲基多巴等也会导致腹泻。在接受胍乙啶治疗的患者中，约2/3可能发生不同程度的腹泻。 其他药物 利尿药中的呋塞米、依他尼酸（利尿酸）、螺内酯，抗心律失常药中的奎尼丁、强心苷类药洋地黄毒苷、地高辛等药的胃肠道消化系统不良反应亦很常见。大量应用利尿剂和扩血管药可引起内脏血流量下降而引起缺血性结肠炎，导致腹泻，特别是呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。 长期应用降脂药中的氯贝丁酯、考来烯胺也可致腹泻。抗胆碱酯酶药新斯的明、美斯的明（酶抑宁），因其促进肠蠕动而引起腹泻。 抗肠道阿米巴药喹碘方、双碘喹啉、卡巴胂等，因直接作用于肠道平滑肌，引起肠蠕动增加，用药后有50%以上的患者都会发生腹泻。 质子泵抑制剂奥美拉唑可强烈抑制胃酸，造成胃内持续低酸，引起胃肠内细菌增殖而导致腹泻。 垂体后叶素快速静脉点滴，可使肠道平滑肌痉挛，引起腹痛、腹泻，甚至大便失禁。 应用肠内营养制剂时，患者原有肠道功能未恢复，加上营养液渗透压过高、菌群失调、营养不良、细菌污染等原因，腹泻发生率可高达30.6%。 药源性腹泻的预防和治疗 对症支持治疗 初步诊断或确诊为药源性腹泻时，首要的治疗措施是在严密观察病情的情况下停药，如果病情需要可改用其他同类药物。同时给予对症支持治疗，用口服补液盐（ORS）预防和纠正脱水、补充电解质，口服维生素。 若腹泻严重，或伴呕吐、少尿、无尿甚至休克时，应立即静脉滴注大量液体维持水和电解质平衡，静脉滴注多种维生素，有低钾血症时还须补钾。重症患者可考虑短期应用糖皮质激素，以减轻中毒症状。 应用止泻药 腹泻症状较轻时，可给予止泻药地芬诺酯、洛哌丁胺（易蒙停），提高胃肠张力，抑制肠蠕动，延长肠内容物的通过时间，促进水、电解质和葡萄糖的吸收。 但对于严重腹泻患者，尤其是肠道菌群失调引起的伪膜性肠炎或出血性结肠炎，禁止使用止泻药。因其可增加致病菌和毒素在肠道内的滞留时间，引起中毒性巨结肠症。 应用微生态制剂 微生态制剂如双歧三联活菌制剂（培菲康）、地衣芽孢杆菌制剂（整肠生）、双歧杆菌制剂（丽珠肠乐），能恢复肠道内正常菌群生态平衡，抑制致病菌的生长，预防和治疗菌群失调及由菌群失调导致的各种病症，达到缓解腹泻症状的效果。 应用肠黏膜保护剂 临床应用的主要是蒙脱石散剂（思密达），可吸附致病菌及其毒素和病毒，对肠黏膜有很强的覆盖保护能力，恢复并维护黏膜屏障的生理功能，减少粪便含水量和排便次数。 病因治疗 当发生难辨梭状芽胞杆菌所致的伪膜性肠炎时，要果断停用抗菌药，以免导致病情恶化。首选口服甲硝唑0.2～0.4 g，每天4次，7～10天为1个疗程；重症患者口服去甲万古霉素0.4 g或万古霉素0.5 g，每天4次，5～7天为1个疗程，通常服药2～3天后症状缓解，但停药后易复发，复发后可再用上述方法治疗。 对于抗肿瘤化疗药引起的腹泻，合并严重感染、症状极重者应停用化疗药。症状轻微者，可在止泻的同时，继续化疗或改药。口服洛哌丁胺止泻，蒙脱石散剂保护肠黏膜。 化疗患者常发生白细胞和血小板下降，在应用止泻药的同时，应服用抗菌药，如诺氟沙星、庆大霉素等，当明确有难辨梭状芽孢杆菌时，应服用去甲万古霉素。对于症状严重、合并消化道出血者，应禁食，行肠外营养支持，注意