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预防呼吸机相关性肺炎 周璐 安图心内科 2017-2-17 呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护 所有要灭菌或消毒的呼吸治疗及其他有关设施均先需要彻底清洁（IA） 直接或间接接触下呼吸道粘膜的设施或物品，须经灭菌或高水平消毒（IB） 用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗（IB） 一次性用品不要重复使用，除非有资料表明物品经再处理后其对病人不具有危险，并且完整性或功能没有变化和有较好的经济价值（IB） 呼吸机集束干预策略 抬高床头 镇静休假 消化道溃疡的预防 深静脉栓塞的预防 预防措施： 弹力袜子 下肢顺序加压泵 高风险患者，肝素应用 深静脉栓塞的预防 危重患者发生深静脉血栓（DVT）及肺栓塞的机率增加，一旦发生会延长机械通气时间及住院时间。 目前尚无证据表明DVT预防能直接降低VAP发生 但证据表明把预防DVT措施及其他措施一起应用可明显降低VAP发生率 世界各医疗机构的ICU都在准备开始或正在执行呼吸机集束干预治疗和护理措施，来预防VAP呼吸机集束干预策略 Ventilator Bundle的推行： 首先、在部门内成立询证医学小组，制定具体措施 然后，将措施告知和推广给科室所有护士及医生 然后，应用到部门内所有上呼吸机的患者 最后：进行每天监测，以确定上述措施持续执行进行审 计，以判断护士和医生的依从性进行统计和比较集束治疗前后VAP的发生率 呼吸机集束干预策略成功 实施最重要因素是ICU的整体团队，医生和护士的通力合作，共同严格地和持续地执行呼吸机集束干预治疗及护理措施，VAP才能有效预防. 谢谢！ 营养支持 提供充足营养支持是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施，早期肠道营养有利于危重病人康复但肠道营养可能增加胃部细菌定植、胃食管返流和误吸若早期胃肠道不能耐受较大容积营养液时应辅以肠外营养 半卧位 动力翻身床 俯卧位 与病人体位相关策略 半卧位 抬高床头 30-45o（ⅠB） 仰卧位与半卧位VAP发病率 仰卧 23％ 半卧 5％ 改良式变换体位法( 左侧30o~45o—半卧位—右侧30o~45o, 在左右侧位时床头仍抬高30o)明显降低机械通气VAP 的发生降低机械通气患者肺不张的发生率增加患者的舒适度。 动力翻身床 已有7项临床试验证实，使用翻身床能够降低呼吸机相关性肺炎的发病率。但是，可行性、安全性以及医疗费用等方面的问题可能限制了翻身床的普遍使用。 推荐意见：应当考虑使用翻身床 俯卧位 临床研究表明，俯卧位能够减少呼吸机相关性肺炎。但是，临床实施俯卧位可能存在一定的困难。 推荐意见：尚无推荐意见。 问题 压痛 影响生命体征监测 增加护理量 基本原理 改变V/Q 比例 改善氧合 降低呼吸功 (WOB) 促进分泌物排出 插管途径选择 全面检查上颌窦炎 气囊压力 气管插管的选择 声门下分泌物吸引 气道内吸引系统 气管切开 与人工气道相关策略 插管途径选择 Holzapfel的研究表明，与经鼻气管内插管相比，经口气管内插管能够减少呼吸机相关性肺炎。而且，其他4项研究也显示，经口气管内插管能够减少鼻窦炎的危险，没有发生鼻窦炎的患者呼吸机相关性肺炎的发病率较低。 推荐意见：推荐采用经口气管内插管。 气管插管注意事项：快速准确 无菌操作 尽量避免气道的机械性损伤 全面检查上颌窦炎 至今仅有1项临床试验显示，对于经鼻气管内插管患者，全面检查上颌窦炎能够降低呼吸机相关性肺炎的发病率，但尚无研究支持经口气管内插管时上述策略的效果。 推荐意见：尚无推荐意见。 气囊压力 为减少气囊对气管壁的压力及减少上气道分泌物误吸，充气时可采用两种方法 最小漏气技术（MLT） 最小闭合容量技术（MOV） 气管插管气囊压力应保持在20-25cmH2O 主张使用气囊压力测量表监测气囊压力, 安全有效, 发挥气囊的最佳作用 气管插管的选择 建议： 声门下吸引气管插管 声门下分泌物吸引 已有5项临床试验证实，声门下分泌物引流能够减少呼吸机相关性肺炎的危险。为取得更好的成本效益优势，仅在需要长期机械通气的患者可以考虑使用声门下分泌物引流系统。 推荐意见：推荐在预期机械通气时间超过72小时的患者使用声门下分泌物引流系统 建议：定期（每小时）作声门下分泌物引流 接头连接病人 负压吸引口 声门下区域 导管背侧腔开口 气囊充气口 保护帽 通路转向阀 滴注/灌洗接口（即将安装单向阀） 保护套 带深度标记的双密度可更换吸痰管 带安全盖的负压吸引