第六章 妇科病例分析.docVIP

[附] 妇产科 典型病案 一、张××，女，30岁，孕2产1，因停经40+天，吸宫术后20+天，阵发性右下腹痛4天，加剧2次，于99年6月5日4Pm急诊入院。 患者因停经40+天，尿妊免试验阳性，诊断早孕，于99年5月7日在当地医院作吸宫术，术后无阴道流血，4天前（6月1日）开始右下腹隐胀痛，近2天先后二次右下腹剧痛，伴肛门坠胀感，眼发黑，在单位职工医院就诊，告为“附件炎”，给注射青霉素，阿托品未见好转，起病以来无畏寒发烧，无阴道流血及不省人事。 既往体健。过去月经正确 25岁结婚，双方初婚，爱人体健，96年元月足月顺产一胎，以后未采取避孕措施，亦未怀孕。 体查：T37℃，P110次/分，BP12/7Kpa（90/52），急性面容，贫血貌，神清，心肺正常，腹稍隆起，满腹压痛及反跳痛，以右下腹为甚，有移动性浊音。 妇科情况：乳晕乳头着色。 妇查：外阴阴道正常，宫颈光滑，紫兰色，举痛明显，宫体前位，稍大、稍软，似有漂浮感，右附件饱满，明显压痛，未触及明显块质，左侧附件亦有压痛。 化验：Hb80g/L、WBC 8×109/L、N 0.75、L 0.25。 【病人情况】 休克：P110次/分，BP12/7Kpa（90/52），急性面容，贫血貌 内出血征象：休克指数P/SP=110/90=1.2, 表明失血约1200ml，而无阴道流血； 贫血（轻度）：Hb80g/L（产科以30 60 80 为贫血分界，盖因生理性贫血110） 腹腔积液（血性或炎性）：腹稍隆起，满腹压痛及反跳痛，以右下腹为甚，有移动性浊音；举痛明显；宫体前位，稍大、稍软，似有漂浮感；（宫颈浸泡在血性或炎性物质之中） 炎性物质或血性对直肠子宫凹陷的刺激：肛门坠胀感； 妊娠期母体变化：宫颈光滑，紫兰色；宫体前位，稍大、稍软；乳晕；乳头着色； 病人：失血性休克，内出血性，腹腔积血；伴有妊娠； 你看还需要做什么检查？ 后穹窿穿刺+ 尿 β-HCG（ B超准确但是慢；血HCG慢） 病人休克必须及时诊断：早孕+异位孕囊+ 尿 β-HCG（早孕：孕3周就可检测，试纸法，快捷；） 后穹窿穿刺（不凝血） 2. 请提出诊断与鉴别诊断。 右侧异位妊娠破裂【回忆异位妊娠的结局】 失血性休克 中度贫血； 【鉴别诊断】 1）右侧黄体破裂（可能，因为此时可能再发生一次月经周期）？ 2）右侧卵巢肿瘤蒂扭转 3）右附件炎； 【为什么没有考虑流产？因为此处未见任何的阴道流血，排除流产的可能性；】 提出治疗意见。 抗休克治疗同时行急诊右侧输卵管切除术 术后抗炎；纠正贫血； （急诊手术（不进行心肝肾肺功能检查，最多边手术边进行血常规与凝血检查）） 【异位妊娠的处置？外科指征？内科处理指针？】 输卵管切除术指针：1）大失血休克；2）一般状况良好但是患者放弃生育；或难以修补； 4. 此例有什么值得吸取的经验教训？ 1）术前B超定位，术中B超引导下流产； 2）术中病理检查切除物； 如果未有B超引导下流产，刮出未见绒毛，则 （1）宫内孕，但是定位错误～B超复查 （2）宫内孕但是绒毛太小，肉眼难见（HCG进行性下降，2周恢复正常） （3）宫外孕（HCG持续陞高，但低于宫内孕水平） 二、李××，35岁，农民，孕3产2，因停经7+月，浮肿、血压升高1个月，持续性腹痛及阴道流血半天于2000年11月29日6pm入院。 末次月经2000年4月10日，预产期2001年元月17日，停经1+月有恶心，呕吐等早孕反应，持续至2+月自然消失，停经5+月感胎动，入院前一个月开始浮肿，上行性，有时达面部，并发现血压升高，11月27日上午感头痛头昏，经卧床休息好转，11月29日上午一般家务劳动后，出现腹部持续疼痛，较剧烈，继之阴道流血，比月经量多，伴胎动消失，当即去本地医院就诊，检查Bp22.7/13Kpa(165/95)，给降压处理后随即转来我院。起病后，小便量少，无畏寒，发烧。 既往无特殊病史，月经正常，96年，98年先后足月平产二胎(在家分娩)，未测血压。 检查：T37℃，R22次/分，P100次/分，Bp17.3/12Kpa(130/90)，神清，重度贫血貌，心肺(－)，腹部及下肢浮肿。 产科情况：腹部隆起，轻度浮肿，宫高35cm（7月末为22～29cm），腹围88cm，硬，放松不好，整个子宫压痛，但以左侧为甚，胎位摸不清，胎心听不到，宫颈未消，宫口未开。 化验：Hb68g/L、WBC17×109/L、N 0.87、Pt147×109/L、CT30、BT430(正常4.8～9”，血栓前高凝态)、CO2CP、21.2mmol/L（酸中毒）(正常23~31mmol/L)。 入院时的诊断和诊断依据以及处理原则。 【病人情况】 宫内孕33周，胎位不明