儿科重症护理记录.doc

儿科重症护理记录单 科别 姓名 年龄 性别 床号 住院病历号 入院日期 诊断 日期 时间 意识 体温 脉搏 呼吸 血压 血氧 饱和度 吸氧 入量 出量 皮肤情况 管路护理 基础护理 病情观察、护理措施 效果评价 护士签名 ℃ 次/分 次/分 mmHg % L/min 名称 ml 名称 ml 颜色性状 第 页 备注：1.意识：QX-清醒、SS-嗜睡、MH-意识模糊、HS-昏睡、QH-浅昏迷、SH-深昏迷、ZW-谵妄。2. 入量：静脉用药在病情观察栏写清药物名称 3.吸氧方式：M-面罩、T-头罩、B-鼻导管（填写吸氧方式在前，流量在后）4. 皮肤情况：√-完好、×破损、P-皮疹、TH-臀红（异常时在病情观察栏写清部位及程度） 5.管路护理： J-静脉留置针、W-胃管、N-尿管；√-通畅、×-堵塞（管路名称在前，情况在后）6.基础护理：C-晨间护理、W-晚间护理（以上不包含项目文字说明）护理记录单填写说明 一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 （一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 （二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （六）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 （八）出入量。 1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 （九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 儿科一般护理记录单 科别 姓名 年龄 性别 床号 住院病历号 入院日期 诊断 日期 时间 精神状态 生命体征 特殊治疗效果观察 安全措施 基础护理 健康指导 病情变化、处理措施 效果评价 护士签名 体温℃ （ ） 次/分 呼吸 次/分 血压mmHg 雾化 药物灌肠 腕带 标识 床卡 内容 效果评价 第 页 备注：1.精神状态：HP-活泼、BZ-精神不振、WM-精神萎靡 2.（）内填脉搏或心率