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第八单元 原发性支气管肺癌（肺癌）一、病理和分类　　（一）按解剖学部位分类　　1、中央型肺癌：发生在总支气管、叶支气管和发自段支气管已侵犯叶支气管的肿瘤，约占3／4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。　　2、周围型肺癌：发生在段及段以下支气管的肿瘤，约占1／4，以腺癌较为多见。　　（二）按组织病理学分类　　1、鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）　　（1）最常见的类型，约占原发性支气管肺癌的40～50%，多见于老年男性。　　（2）与吸烟关系非常密切。　　（3）以中央型肺癌多见，生长特点：多管腔内生长→支气管狭窄→肺不张→阻塞性肺炎；生长慢→转移晚→手术机会多。　　（4）对化疗和放疗不敏感。　　（5）X线：多为一侧肺门类圆形阴影，也可以与肺不张或阻塞性肺炎并存，形成所谓“S”形的典型征象。　　（6）临床表现：咳嗽、咯血多见。　　　　2、小细胞未分化癌（简称小细胞癌）　　（1）是肺癌中恶性程度最高的一种，约占原发性肺癌的1／5。　　（2）患者年龄较轻，多在40～50岁左右，与吸烟关系较密切。　　（3）好发部位在段及以上支气管→中心型肺癌；生长特点：多黏膜下浸润性生长，早期肺门、纵隔淋巴结和血管转移，癌细胞生长快，远处转移早。初诊时60～88%已远处转移。　　（4）对化疗和放疗敏感。　　（5）X线：多为中心型肺癌表现。　　（6）临床表现：多为转移或副癌综合征表现。　　2、腺癌　　（1）发病率在迅速增加，在一些国家已经成为最常见的类型，约占原发性肺癌的25%。　　（2）女性多见，与吸烟关系不大。　　（3）以周围型肺癌多见，起源于：支气管黏液腺，肺泡型细胞、瘢痕等。　　（4）对化疗和放疗最不敏感。　　（5）X线：多为周边型肺癌表现：肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常发出细短的毛刺；癌肿中心部分坏死液化，可见厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面。　　（6）临床表现：因血管丰富，易局部浸润和血行转移，转移至肝、脑和骨；更易累及胸膜而引起胸腔积液。　　 　　（7）细支气管肺泡癌：属腺癌的一个亚型，占肺癌的2%～5%，发病年龄较轻，与吸烟关系不大，大体形态可分为单个结节型，多发结节型和弥漫型，单个结节型中部分病灶生长极缓慢，弥漫型可侵及一侧肺或双侧肺野。　　 　　4、大细胞未分化癌（大细胞癌）　　（1）可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。　　（2）大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。　　根据各型肺癌的分化程度和形态特征，目前将肺癌分为两大类，即小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌、腺癌、大细胞癌。有时偶见鳞癌和腺癌混合存在称混合型肺癌（鳞腺癌），也有其他混合型。　　二、临床表现　　（一）由原发肿瘤引起的症状和体征　　1、咳嗽：常常为刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳或仅有少量白色泡沫痰。　　2、咯血：通常为痰中带血、血丝痰或间断的少量咯血，以中央型肺癌多见。　　3、喘鸣：约有2%的患者可引起局限性喘鸣。　　4、体重下降。　　5、发热：肿瘤组织坏死可引起；多数为肿瘤所致继发性肺炎，抗生素治疗效果不佳。　　（二）肿瘤局部扩展引起的症状和体征　　1、胸痛。　　2、呼吸困难。　　3、吞咽困难。　　4、声音嘶哑。　　5、上腔静脉压迫综合征：上腔静脉受压→头面部、颈部和上肢水肿、胸前部淤血和静脉曲张。　　6、Horner综合征：肺上沟癌→颈部交感神经受压→病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。　　（三）肺外转移引起的症状和体征　　1、神经系统转移：头痛、眩晕、复视、偏瘫等。　　2、骨骼转移。　　3、肝转移。　　4、淋巴结转移：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。　　（四）癌作用于其他系统的肺外表现：在切除肺部癌肿后这些表现可消失。　　1、肥大性肺性骨关节病：多见于鳞癌，表现：杵状指、骨关节痛、骨膜增生等。　　2、分泌促性腺激素：男性乳腺增大。　　3、分泌促肾上腺皮质激素：库欣综合征的表现　　4、神经肌肉综合征：多见于小细胞未分化癌，表现：重症肌无力、多发性肌肉神经痛等。　　5、 高钙血症：多见于鳞癌。　　三、诊断与鉴别诊断　　（一）诊断　　1、高危人群的普查：吸烟指数大于400（年支）、肺癌高发区、特殊职业人群。　　2、病人因某些病症来就诊：提高对肺癌的诊治意识　　（1）刺激性咳嗽2～3周，抗炎止咳无效。　　（2）原有呼吸道疾病，近来咳嗽性质改变者。　　（3）近2～3个月持续痰中带血，无其他原因解释。　　（4）同一部位反复肺炎。　　（5）原因不明的肺脓肿，无脓痰和感染中毒症状，抗感染治疗无效。　　（6）原因不明的四肢关节痛，杵状指。