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孝义民间中医药学会学术交流演讲材料 热证通阳及其临床应用举隅 李荣峰 各位老师：各位同仁： 通阳，就是通达阳气，使郁遏之阳气得以舒展、畅通、宣泄，最终使阳气恢复其位，有规律地循环，实现阴阳动态平衡。其适应证是阳气阻遏。 阳气是人体物质代谢和生理功能的原动力，既是一种精微物质，更是一种无形的能量表现，五脏六腑、四肢百骸、五官九窍等全身各处无处不到，但更倾向于机体上部、外部，四肢以及功能活动较强的脏腑组织器官。在人的生理病理过程中，阳气起着主导作用。如《素问?生气通天论》说：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。 叶天士也说“阳气贵乎通”。阳气畅行则为“正”，阳气阻遏，与邪交争出现病理表现则为“邪”。如刘完素说：“阳热怫郁”，“如火炼物，热极相合，而不能相离”。湖南中医学院杨宁解释说：“诸气致‘郁’以生热与阳热本身导致怫郁”①。导致阳气阻遏的原因很多，在外六淫之邪都可郁滞体表阳气而致阳郁不畅，入里之后寒化或热化也可阻碍阳气循环；在内七情六欲、饮食劳倦、内生五邪都可郁滞阳气或阻碍阳气循环形成阳气阻遏。如赵绍琴说：“外感六淫邪气；内滞气、血、痰、饮、湿、食均可罹患。究其病机，皆因邪气阻滞气机，引起人体气血循行障碍，内郁不宣，邪气不得泄越，蕴蓄于里，遂成火郁之证。其郁愈甚则火愈炽，火愈炽则郁愈甚”。（“后世医家亦每有称‘火郁’为‘热郁’者”②）。六淫之邪袭表，卫阳被扰，动行受碍，阳热之气郁遏而成热郁。如风寒束表，卫郁营涩，卫阳不畅；风热犯卫，肺卫失宣；燥热袭表，营卫不和；湿郁肌表，卫阳困阻。表邪不解，由表入里的各阶段，都可见到气机郁滞，邪热阻遏的郁热病变。情志过亢则内脏功能失调，气机升降逆乱，气盛则化火；情志抑郁，内脏气机不畅，气郁而化热；情志过亢或过抑，都可影响气机升降出入的条达畅通而郁滞。饮食损伤脾胃，中焦升降失常，食湿遏阻，郁而化热；劳倦内伤，一则中气虚而升降失常，因虚而滞，阳气内郁而化热；二则阴虚血少，气机不利而郁热内生。内生五邪阻碍气机升降，阻遏阳气，郁而化热形成郁热。可见阳气不畅，在大多疾病中，特别在疑难疾病中直接或间接的都存在有阳气阻遏现象，所以在临床上通阳之法已经有意无意的体现在各种治法之中，是一种很有实际意义的治法，如能在辨证论治的基础上引起重视，至少会起到画龙点睛的作用。张仲景很重视通阳法，“在《伤寒论》中，有9条原文谈到‘阳郁’” ③。并创多种通阳法，如利水通阳法，宣痹通阳法等，用针引阳气,令脉和，紧去则愈治血痹，以黄芪桂枝五物汤补益气血,温通卫阳，以瓜蒌薤白白酒汤温通胸中阳气等。刘完素用宣、通、清的方法治疗“阳热怫郁”，讲究“上下分消，以有出路”④。朱良春教授治痹概括为“补肾通督脉”，是因为肾为元阳之本,督脉为阳脉之海,阳气行则痹自通。 温病大家叶天士除了明确提出“通阳不在温而在利小便”外，又将通阳法广泛应用于脾胃、肿胀、积聚、痞、噎嗝反胃、便闭、胸痹、湿、痰饮、胃脘痛、腹痛诸门中。可以看出，通阳法主要是针对阳气郁闭、气机不畅诸病证而设。《内经》说：“阳化气，阴成形”。有形之阴证需要温阳，通阳，以阳气流行，则阴邪自散而阳易恢复。无形之阳证即阳热之邪郁遏阳气或寒邪热化后阻遏阳气也需解郁通阳，阳气畅则病邪散，自能阳复阳位。通阳法就是以通为主，引导阳气以复其位，意在使闭阻之阳气得以宣通，达到阳气不失其所，有规律畅循之目的。寒证遏阻阳气，痰湿瘀血阻碍阳气，用通阳之法都能引起重视，而热证则有时只顾清热泻热或者滋阴添水，却忽视了通阳，更谈不上通阳还有许多讲究。现就本人对“热证采用通阳法”的一点认识和体会大胆的向大家汇报一下，根据临证记录选用常见的、有代表性的、有效病的例举例分述，错误之处，敬请指正。 1，用于外感发热： 除了虚热外，所有发热都与郁有关，都是阳气不畅的缘故。《温疫论》中说：“阳气通行，温养百骸，阳气壅闭，郁而为热，且夫人身之火，无处不有，无时不在，但喜通达耳。不论脏腑经络，表里上下，血分气分，一有所阻，即便发热。是知百病发热，皆由于壅郁”。感受风寒，风寒之邪可郁滞体表，使卫阳不畅，正邪交争，而表现恶寒发热；感受温热，热郁肌表毛细血管，邪热与卫阳同性壅滞而阳郁，虽然可以因热逼而汗自出，但汗出而热难散；对此叶天士采取了利小便的通阳法，他说：“热病救阴则易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便”。不仅提出了温热病要通阳，同时总结出温热病中通阳的至妙之法------利小便的宝贵经验。叶大师常用泄热利小便之芦根，木通，滑石通阳；衡阳有位李氏用丝瓜，木通，蝉退治疗小儿发热，我师张世川先生在银翘散加减治外感发热时也常加木通,疗效可靠。虽然不能单看作是木通的作用，但与叶天士之通阳法互看，加用木通不是没有道理。王运泉认为这些药都有走经络肌凑和泄热利尿之特点，而凉通络，利小便之药可能就是叶天士热病通