腹腔镜胆囊切除术后记录.doc

手 术 记 录 科 室 床 号 住院号 病人姓名 年 龄 性 别 术前诊断 术后诊断 手术名称 手术医生 助 手 麻醉方式 麻醉师 手术日期 手术经过： 镜检： 肝：大小 正常 异常（ ），色 （红、黄褐、灰褐色），结节样改变 无 有（位置： 大小： ），脾脏 正常 异常（ ），胃及十二指肠 正常 异常（ ） ，双侧腹股沟区疝 无 有（左： 右： ）。 胆囊：大小 cm× cm× cm大小，呈梨型，底、体、壶腹部及三角区解剖 清楚 粘连（ ），呈慢性 急性炎性改变，张力大 小，胆囊壁薄 厚： cm ，囊内单发 多发结石，大小 cm，腔内息肉无 有（部位： 大小： ）胆汁颜色：黄绿色 白色 脓性 ，胆囊管： cm粗， cm长， 颈部结石嵌顿：无 有（大小： ），Mirizzi征 无 有。胆囊管开口位于胆总管右侧壁，胆囊动脉来源于肝右动脉，位于三角区内，旁淋巴结保留。胆总管 mm粗，张力 高 低。 其他脏器粘连情况：无 有（部位： ） 经过：顺行胆囊切除，出血 ml，未行减压，无剥破，无胆漏 无结石漏出，无残留结石。胆囊管钛夹双重处理，胆囊动脉钛夹处理，胆囊动脉后支电凝处理，胆囊床电凝处理，腹腔引流管：无 有（放置位置： ） 合并脏器切除：无 有（部位： ） 并发症及处理：无 有（处理： ） 中转及胆道其他手术经过：无 有（经过： ） 术中患者生命体征平稳，输液 ml，输血：无 有（输血量： ml） 麻醉复苏好，安返病房。 手中所切标本送病检否： 建立气腹方法：Vernss 气腹针穿刺注气。 CO2： L。 腹腔压力： mmHg Trocar 穿刺顺序： TA：: mm TB : mm TC: mm TD: mm