血栓性外痔090820.doc

血栓性外痔临床路径第一诊断为血栓性ICD-10：I84.3 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）临床表现：肛门不适、潮湿不洁，发生血栓时，肛门局部剧痛，起病突然体格检查：肛门直肠指检，必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）一般治疗包括增加水份摄入及食膳食纤维，保持大便通畅，防治便秘和腹泻，温热坐浴，保持会阴清洁等； 手术治疗血栓性内痔通常伴有明显的疼痛，应急诊手术减压、去除血栓。 第一诊断必须符合ICD10：I84.3血栓性外痔疾病编码； 有适应证，无禁忌证； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 血、尿、大便常规+隐血； 肝肾功能、凝血功能、血糖、血型； 心电图、X线胸片或透视必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查预防性抗菌药物选择头孢类＋硝咪唑类静脉滴注术前30分钟。 麻醉方式：局麻、连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉； 急诊手术行血栓性外痔切除术； 术后标本送病理。 局部麻醉患者术后即可进食、饮半小时后可下床活动进食连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者术后去枕平卧、禁食禁饮6小时，补液治疗；术后6小时可下床活动，可进流食每天切口换药1-2次，创面较深时，放置纱条引流保持引流通畅术后用药：局部用药（栓剂、膏剂、洗剂）口服药物理治疗等术后异常反应处理： 疼痛处理：酌情选用镇静药/止痛药/患者自控镇痛泵； 术后尿潴留的预防及处理：理疗、针灸、局部封闭、导尿等； 伤口渗血处理：换药、出血点压迫，使用止血剂； 排便困难：软化大便药物口服，必要时诱导灌肠； 创面水肿：使用局部或全身消水肿药； 其它情况处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理术后继发性大出血的处理。 患者一般情况良好，正常饮食，排便顺畅无明显排便时肛门疼痛，各项实验室检查结果正常，体温正常； 肛门部创面无异常分泌物引流通畅无明显水肿、出血； 出院后继续坐浴服用软化大便药便后清洁肛门，术后1周后门诊复查。 手术后出现继发切口感染或继续性大出血等并发症时，导致术前住院时间延长与费用增加伴发其它基础疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。 血栓性外痔临床路径表单 适用对象：第一诊断为血栓性外痔（ICD 10：I84.3）拟行 血栓性外痔切除术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3天 时间 住院第1天（急诊手术） 住院第2天（术后第1天） 住院第3天（） 主 要 诊 疗 工 作 病史询问，体格检查，完善病历 相关检查 书写入院记录、术前小结等，签署各项医疗文书请上级医师看患者,制定治疗方案 医患沟通，通知手术室，急诊手术 手术24小时内完成手术记录、术后首次病程记录 上级医师查房 汇总辅助检查结果 观察术后病情： 排便情况 有无便血 切口情况（分泌物、水肿等） 完成术后第一天记录 切口换药 观察术后病情 确定出院指征 向患者交代出院注意事项复查日期 书写出院小结、通知出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： 术前禁食 二级护理 临时医嘱： 急查血常规、血型、、凝血功能、肝肾功能 急查心电图、胸片或胸透 必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查； 术前准备（通便灌肠、术前镇静、备皮等） 长期医嘱： 二级护理 半流饮食（创面较大或有肛周缝合切口者，应先禁食1~2天，并限制排便） 坐浴 bid 肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等） 口服软化大便药、消水肿药 临时医嘱： 创面渗血较多时，加用止血药 临时医嘱： 出院 主要护理 工作 患者一般状况资料登记，建立护理记录 术前准备 患者一般状况，营养状况 嘱患者保持肛门清洁，切忌用力排便 记录患者一般状况，营养状况 嘱患者出院后继续注意保持大便通畅，保持肛门局部清洁 病情变异记录 无 有，原因： 无 有，原因： 无 有，原因： 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 　 　 　 　 　 　 　 　 医师 签名 　 　 　 4 页 共 5 页