风疹调查表.doc

表3-1 风疹疑似病例流行病学个案调查表 区（县）国标编码： □□□□□□ 乡街道编码 ________ □□ 年 度: □□□□ 病例编号: □□□□ 一、病例基本情况 1. 报告日期： ____________月______日 □□/□□/□□ 2. 调查日期： ____________月______日 □□/□□/□□ 3. 报告来源： 1.县级及以上医院 2.街、镇(乡卫生院或村卫生室 3.个体医生 4.5.其他 4. 病例姓名: 联系人姓名: 电话 5. 性别: 1.男 2.女 妊娠期小于3月 1.是 2. 否 6. 出生日期: ____________月______日 □□/□□/□□ 或年龄: _____岁 7. 居住地址: ____________________________________ 8. 外来人口: 1.是 2. 否 9. 不详 如果是，来自省： _______________ 来京日期： ______年______月______日 □□/□□/□□ 或来京时间： 1. 三周以内 2. 三周以上 □ 是否失访 1.是 2. 否 二、免疫接种史 1. 风疹疫苗接种1.有 2.无 9.不详 □ 2. 如，免疫史来源：1.接种证 2.接种卡3.家长回忆 共接种剂____________剂 最后1剂日期： ______年______月______日 □□/□□/□□ 三、临床表现 1. 发热 1.是 2. 否 9. 不详 发热______年______月______日 □□/□□/□□ 最高体温 ℃ □□. □ 退热日期 ______年______月______日 □□/□□/□□ 2. 出疹 1.是 2. 否 9. 不详 出疹日期 ______年______月______日 □□/□□/□□ 退疹日期 ______年______月______日 □□/□□/□□ 3. 咳嗽： 1.是 2. 否 9. 不详 4. 卡它症状：1.是 2. 否 9. 不详 5. 结膜炎：1.是 2. 否 9. 不详 6． 关节疼痛：1.是 2. 否 9. 不详 7. 皮疹形态：1.充血性 2. 出血性 9. 不详 8．淋巴结肿大：1.是 2. 否 9. 不详 枕后淋巴结肿大：1.是 2. 否 9. 不详 颈部淋巴结肿大：1.是 2. 否 9. 不详 9. 死亡：1.是 2. 否 9. 不详 如是， 死亡日期______年______月______日 □□/□□/□□ 四、接触史 1. 出疹前21天内与其他确诊病例接触1.是 2. 否 9.不详 2. 如果是，接触地点： 1.医院2.学校3.家中4.邻居5.其他 五、实验室检测 1. 是否采集急性期血标本 1.是 2. 否 9.不详 第一份采集日期： ______年______月______日 □□/□□/□□ IgM抗体： 1. 阳性 2. 阴性 2.是否采集第二份血标本 1.是 2. 否 9.不详 第二份采集日期： ______年______月______日 □□/□□/□□ IgM抗体： 1. 阳性 2. 阴性 3. 是否采集咽拭子标本 1.是 2. 否 9.不详 采集日期： ______年______月______日 □□/□□/□□ 病毒分离 1. 阳性 2. 阴性 4. 是否采集尿液标本 1.是 2. 否 9.不详 采集日期： ______年______月______日 □□/□□/□□ 病毒分离 1. 阳性 2. 阴性 六、病例分类 1．病例最后分类： 1.确诊 2.临床诊断 3.排除 □ 2．确诊依据： 风疹病毒或病毒核酸阳性： 1. 是 2. 否 急性期血清IgM抗体阳性： 1. 是 2. 否 3．疫情性质：1. 散发病例 2. 暴发病例 □ 如是暴发病例， 暴发编码 （区县+年份+2位编号）