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诊断监测 从有创迈向无创 　　专家简介 侯金林 南方医科大学南方医院感染内科主任、主任医师、教授、博士生导师，亚太地区肝病学会主席，中华医学会感染病学分会主任委员。主要从事传染病的临床治疗和基础研究工作，牵头国家十一五科技重大专项课题，主持和完成多项国内多中心临床研究、国家973子项目及国家自然科学基金重点项目等 专家门诊：周二上午 肝脏是一个沉默的器官。因为肝脏中感受疼痛的神经非常少，所以它不善于“表达”自己的痛苦，即使伤痕累累，也不易被察觉。很多患者都是因为体检才被发现肝病的，甚至刚发现时病情就已经很严重了。如何打破这种沉默呢？这就需要借助各种检查手段。同时，乙肝是一种慢性疾病，需要长期监控和管理。正在接受抗病毒药物治疗的患者，需定期监测HBV DNA、“乙肝?啥园搿薄⒏喂δ堋⒀?常规、腹部超声等指标（每3～6个月一次），用于评估药物疗效及其潜在的副作用。没有接受抗病毒药物治疗的患者，也需要根据病情的严重程度，每6～12个月监测一次，用于评估疾病进展，及时采取干预措施 随着医疗技术的不断发展，肝脏相关检查逐渐向无创迈进。目前，无创诊断方法已发展为包括血清相关检验指标、影像学检查指标等在内的多手段综合评估方法，大幅度提高了诊断的准确率 检查1：“乙肝两对半”、HBV DNA 乙肝是由乙肝病毒感染引起的肝脏疾病，针对病毒的“乙肝两对半”和乙肝病毒定量检测（HBV DNA）对于诊断疾病至关重要 “乙肝两对半”是最常用的监测乙肝病毒感染的标志物，包括五项指标，每一项指标代表的意义都有所不同 我们通常说的“大三阳”是指HBsAg、HBeAg和HBcAb阳性，“小三阳”指HBsAg、HBeAb和HBcAb阳性。一般而言，“大三阳”患者体内病毒数量比“小三阳”患者多，但肝脏损害程度不一定更重。比如，那些肝功能检验结果异常的“小三阳”患者，他们发生肝硬化的可能性，就要比那些肝功能检验结果一直正常的“大三阳”患者高 除此之外，乙肝病毒定量检测（HBV DNA）也很重要，它可以找到乙肝病毒存在的直接证据。HBV DNA水平越高，意味着人体内的病毒数量越多。这项指标对乙肝的诊断、治疗选择及治疗应答的评估都具有十分重要的意义。但需要强调的是，并非HBV DNA水平越高，病情就越严重；同理，也并非HBV DNA水平越低，病情就越轻。对于病情严重程度的评估，还需专科医生结合患者自身情况及肝功能、影像学检查等辅助手段，来进行综合判断 检查2：肝功能 肝脏是人体最大的化工厂，血液的生化检验最能直接反映肝脏状况，特别是最常用的肝功能检验。肝功能检验指标主要包括：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）及胆红素等。ALT可以反映肝脏病变的活动性，水平越高，代表肝脏的炎症活动越重。但是ALT升高的幅度与肝脏损害的程度并不完全一致，相对于单次检验结果，长期监测ALT水平对评估病情更有意义。AST反映肝细胞损害的程度，当AST升高的幅度明显超过ALT升高的幅度时，常常预示着肝脏病变程度较重。胆红素可以分为直接胆红素和间接胆红素，根据这两种胆红素升高的程度不同，可以判断患者发生黄疸的原因，医生也会根据不同病因采取不同的治疗方案。总之，肝功能异常提示肝脏受到了损伤，应当立即引起重视并及时就医 白蛋白、胆碱酯酶、凝血酶原时间等，可以反映肝脏的合成功能。白蛋白和胆碱酯酶是由肝细胞产生的，但是，不仅肝脏疾病会影响这些指标的检测结果，患者的营养状态及是否患有其他疾病也会对这些指标产生影响。因此，当白蛋白或胆碱酯酶异常时，还需要结合其他检查结果，才能正确判断病情。凝血酶原时间是由肝脏合成的凝血因子的水平决定的，当肝脏受到损害，凝血因子的合成就会减少，凝血酶原时间就会延长。凝血酶原时间延长能早期提示急性肝衰竭，对判断疾病预后有较大价值 检查3：甲胎蛋白 甲胎蛋白（AFP）是肝癌的特异性标志物。但是，甲胎蛋白升高并不仅仅见于肝癌患者，较重的慢性肝炎和肝硬化患者，由于肝细胞再生活跃，甲胎蛋白也会有不同程度的升高。一般地说，甲胎蛋白水平会随着病情加重而升高，但对于早期肝癌的确诊，还需要结合影像学检查 检查4：血常规 对于正在使用干扰素治疗的患者，血常规也是重要的监测指标。治疗过程中，如果发现白细胞总数和血小板有一定程度的降低，常常需要调整用药剂量和治疗方案。此外，在一些肝纤维化无创诊断的评估中，血小板水平也是重要参数之一，可用于评估患者是否存在肝硬化 检查5：超声、CT、磁共振 腹部超声、电子计算机断层成像（CT）和磁共振（MRI）等影像学检查可以明确肝脏的质地、大小和形态，帮助判断肝脏有无肿块和硬化结节，有利于肝硬化和肝癌的诊断和筛查。其中，腹部超声是目前应用最广泛的一种初步筛查