2013年5月15日马文淇—护理文件书写常见问题及对策.pptVIP

填写内容 （九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 （十二）签名按照医嘱执行签名格式。 常见的问题 影响记录真实性的问题： 编造数据、涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题： 出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一 书写水平的问题： 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语，自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围 常见的问题 书写不规范的问题： 错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认或涂改 不规范缩写：继观、慢扁、化扁 替别人签名 资料不完整的问题： 缺项 记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人） 常见的问题 护理记录中的常见问题（一） 对压应性不够 编造记录内容：前夜时已将后夜护理记录写好；未测量生命体征却有数据记载，8：30已有9：00的血压及病情记录。 护理记录、病程记录、医嘱单和体温单的内容有出入，互不相符，如：Q2h，记录4h一次。 涂改现象严重 时