住院医师规范化培训接诊病人(外科).pptx

住院医师规范化培训接诊病人（外科） 病史采集 体格检查 病历书写 主要内容 一、病史采集—原则 问诊开始，先做自我介绍，讲明自己职责，把尊重患者、爱伤观念贯穿于整个诊疗过程中 开放式提问为主，如您怎么不舒服来看病啊？尽量避免诱导性问诊，如您吃这种药物后感觉好多了，是吗？ 重点问题或患者偏离疾病本身太远时可直接问诊，如您的疼痛是隐隐约约疼还是疼的特别剧烈啊？ 一、病史采集—原则 避免应用医学术语：纳差、心悸、呃逆等 采集病史有系统性和目的性，不能重复提问 问诊结束时应感谢病人的配合，向其说明采集到的病史对于诊断疾病意义很大，并介绍下一步处理措施。 一、病史采集—内容 一般项目 现病史 既往史 个人史 家族史 病史采集—一般项目 姓名 性别 年龄 职业 病史采集—现病史 起病情况： 1、确定主诉：就诊的主要原因+时间 2、病因与诱因 3、主要症状特点：部位、性质、程度、持续时 间、加重与缓解因素、伴随症状、有鉴别 意义的阴性症状 病史采集—现病史 疾病的发展与演变(包括诊治经过) 目前情况 病后的一般状况（精神、饮食、睡眠、二便 情况等） 病史采集—既往史 既往健康状况 如果有既往疾病史，需详细询问患病时间、 诊治及控制情况，尤其注意与此次入院可能 相关的疾病，如胆囊病变、间断腹痛病史等。 手术、外伤、输血史 病史采集—个人史 职业史 烟酒史 月经、婚育史 病史采集—家族史 特别是与本病相关的疾病 肿瘤家族史、肠息肉家族史等 病史采集 体格检查 病历书写 主要内容 体格检查 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压 一般状况（面容、意识、营养、发育、体位） 皮肤粘膜（有无水肿、黄染、出血、蜘蛛痣） 头颈部（头发、眼、耳、鼻、口+气管、血管、甲状腺） 体格检查 淋巴结（耳前、而后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车、腹股沟、腘窝） 肺部：叩诊（普遍叩诊+肺下界）、听诊（呼吸音、罗音、语音共振） 心脏：叩诊（心脏相对浊音界）、听诊（2 lv4音） 8、体格检查—腹部查体 基本要求 1）检查腹部前请患者排尿，排空膀胱 2）屈膝，放松腹部 3）充分暴露腹部（上至肋弓，下至耻骨联合） 4）站于患者右侧，俯身观察及切线位观察 5）顺序：视诊、听诊、触诊、叩诊 8、体格检查—腹部查体 视诊：外形：平坦 皮肤：皮疹、瘢痕、色素沉着、腹纹、 静脉曲张、脐、疝（Grey-turner 征、Cullen征） 胃肠型、蠕动波 ④上腹部异常波动 ⑤呼吸运动 8、体格检查—腹部查体 听诊：肠鸣音：脐周（右下腹），4-5次/分 活跃、亢进、减弱、消失 振水音：2种方法 血管杂音（腹主动脉、肾动脉、髂动脉） 8、体格检查—腹部查体 触诊：全腹触诊：浅触诊（单手） 深度1cm 深触诊（双手） 深度2cm 感知腹壁紧张度、压痛、包块 液波震颤：腹水（大于3000ml） ③脏器：肝、胆、脾、肾及输尿管、阑尾 8、体格检查—腹部查体 叩诊：全腹叩诊： 移动性浊音：腹水（大于1000ml） ③肝区、脾区、肾区叩痛 前腹部检查完，注意后背部尚需检查肋腰点、肋脊点压痛、肾区叩痛 体格检查 9、 脊柱、四肢检查 10、神经系统检查：膝腱反射、脑膜刺激、 病理反射 11、重点查体 病史采集 体格检查 病历书写 主要内容 病历书写 首次病程项目齐全、准确 姓名、性别、年龄、主诉、入院时间 病例特点归纳简明扼要 主要表现写在既往史前面 诊断依据分别叙述 鉴别诊断至少写2个