医疗文书的书写及规范.pptVIP

医疗文书书写 ——规范及要求 ; 病历概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗实践工作的全面记录和总结。;病人入院 =病历; 一、病历书写基本要求;1、病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 ;2、用笔颜色： ◆ 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单 ◆计算机打印病历: 符合病历保存要求。 ;3、文字： ■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。; 4、修改：不许涂改。;5、权限（签名）: 按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员 进修医务人员 手术记录、手术同意书…… 不能(模仿\代签名): ;6、日期和时间;7、时限;8、页码： ●门（急）诊病历、住院病历。 ●病历中各