另类心电图学讲义3--P波方向来源分析精选.doc

三、常用心电图图像诊断基础知识1、P波分析主要是P波形态、方向、电压与时限。什么是正常的，什么是异常的以及异常P波图形的常见临床意义。本教案仅按照诊断要求编排分析。如逆P波、二尖瓣P波、PtfV1值异常及肺型P波等。 注意，知识，不然一幅图，逆行P不懂要解释一番，上斜型ST段有要解释一番，就会很被动。各种不同类型的P波特征。图 各种P波形态图 是必须懂的基本知识！ 注意一些比较特别的P波电压低的M型P波，特别是浅又宽的很难看 这样单独大家肯定能看得出来，但是放到实际就难分辨了。在网上我已经为大家解释了几例低平的M型P，本来属于窦性心律的，很多人诊断为房性心律。 P波前半段在水平线上或正向不明显。讲的占时几十毫秒！ 这些P波方向形态特征大家要熟悉！一看就懂，就不详细讲了！ 下面就详细解释各种P波！ 窦性P波窦性P波标准1）?aVR导联P波倒置。2）I、II、aVF、V4-V6导联P波直立。3）正常窦性P波还需P波时限0.11s，P波电压肢导联0.25mV,胸导0.20mV。4）诊断窦性心律P电轴左偏或右偏时，aVR必需倒置，V5、V6必需直立。图 正常窦性P波 本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波呈正向M型，峰间距0.04秒，V1导联P波呈正负双向，完全符合此标准，? 书本上介绍的窦性P波：1）?aVR导联P波必须倒置。2）I、II、aVF、V4-V6导联P波直立。考试必须这样回答！ 正常窦性P波还需P波时限0.11s，P波电压肢导联0.25mV,胸导0.20mV。 要注意：窦性心律偶见P电轴左偏或右偏。 诊断窦性心律P电轴左偏或右偏时，aVR必需倒置，V5、V6必需直立。由于心房除极方向是从右上向左前下，再转左后方向进行，所以正常窦性P波，aVR导联P波必须倒置，不能是正向、双向，或前半部平后半部倒置。V5V6导联必须正向当然，符合这两个标准，排除右房上部近窦房结附近左房后上部的房性心律。 I、II、aVF、V4-V6导联P波直立的标准。 这份图就考虑P电轴左偏！图 P电轴左偏 这份图aVR导联P波倒置，V5V6导联P波正向，但II\aVF不符合正常窦性P的正向标准，而呈双向了！但临床上这样的P波，特别在心率在正常窦性心律范围的P波，一般都按照窦性心律诊断！ 由于右房上部近窦房结附近或左房后上部的房性心律与窦律相似，所以大于160次/分的窦速与这些房速很难区分只有12导联动态心电图，能看清楚阵速起始处是否房早引起。一般情况下鉴别难，意义不大。下面就是P电轴右偏图3 P电轴右偏 本图I、aVL、aVR导联的P波均倒置。P电轴左偏的P波在I导联正向，III导联倒置。而P电轴右偏则是I导联倒置，III导联正向。 具体算偏移度数与QRS的额面电轴是一样的，按照I、III导联P波电压的代数和查表得出电轴偏移度数。P波电压太低了，不好测量，实在要测量可以在放大10倍的情况下测量。 这份图如何排除左右手反接？ 看I导联呈rs型，T波正向；aVR导联T波倒置，aVL导联无明显倒置。 P波电轴左偏右偏，特别P波电轴左偏本身一般没有明显临床意义！肺心病的诊断标准里面关于心电图方面有这样一条：P电轴偏右，在+70度以上，当然包括P波电轴右偏了。 P电轴左偏在临床上还是比较常见的。所以在心电图主导心律诊断时要懂得有这个诊断！ 2）逆行P波 逆行性P波(retrograde P` wae) 是指交界性激动或室性激动逆行传入心房所引发的心房除极波。因其激动的传导方向与窦性P波相反，故称为逆行性P`波。逆行性P`波的平均额面电轴在-60～-90度之间（按Schamroth:-80~-100度，Rosen:-60～-80度），所以在II、III、aVF导联P`波倒置，aVR导联P`波直立，V1导联P`波可以直立或负正双向。 逆行性P`波的平均额面电轴在-60 ~ -90度，这样I导联的P波代数和就可以是正值或0。 逆行P波来自房室交界区或者心室，也可以见于心房下部异位节律点。如何区分呢？一般认为若激动来自房室交界区，而P`波在QRS之前者，P`-R间期＜0.12秒。若P`波在QRS之后者则R-P`间期一般＜0.16秒。若激动来自心室，则P`波必定在QRS之后，其R-P`间期常在0.20秒左右。来自心房下部的逆行P波都在QRS之前，P-R通常＞0.12秒。 图3-5 逆行P波1---交界心律： 本图aVR导联P波正向、II、III、aVF倒置，符合逆行P波。P-R间期＜0.12s，符合交界逸搏心律（加速性）。 有的书本上讲交界性心律的V1导联的P波主要是直立的，但这个交界性心律V1导联的P波是负正双向的。容易与房性心律混淆。有人说是房性心律伴短P-R征，这点难以证实了。 我曾在网上征求过大家意见，交界性心律时