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护理业务查房 内容提要 一、目的 二、病历简介 三、护理体格检查 四、护理问题及护理目标 五、护理措施 六、健康教育 七、讨论 八、提问 九、小结 一、目的 二、病例介绍 床号：46床 姓名：杨菊双 性别：女 婚姻：已婚 现住址：曲靖市阳光花园 年龄： 42岁 职业：无业人员 入院日期：2013年05月29日08:39 病史陈述者：患者本人 主管医生：何杰英 责任护士：解腾达 诊断：盆腔肿物：卵巢囊肿 病例介绍 患者平素月经周期规律，经量正常。末次月经：2013年5月23日。患者一月余前发现盆腔包块，到我院B超检查未发现异常（未见单），半月前无明显诱因感右下腹疼痛，于2013年5月6日到玛利亚医院行B超检查示：1宫内节育器位置正常，右侧卵巢囊性包块，盆腔积液，宫颈多发性纳氏囊肿。未给特殊治疗，今日要求治疗，到我院就诊，门诊以“盆腔包块性状待查”收住我科。患者自患病以来无阴道流血，无下腹坠胀、尿频、尿急、尿痛，无心慌胸闷，无便秘、腹泻及里急后重感，白带正常，无特殊异味，精神、饮食、睡眠尚可，二便正常，体重无明显改变。 病例介绍 护理风险评估：跌倒、坠床评分0分； 压疮评分23分。 既往史：既往体健，否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，于2005年在曲靖二医院做腹腔镜下胆囊切除手术，曾经对高蛋白食物过敏，无输血史。 病例介绍 月经史：15岁月经初潮，经期6—7天，周期 25——30天经量中等，无血块及痛经史。 生育史：20岁结婚，丈夫体健，3-0-1-3 家族史：否认有家族性遗传史 病例介绍 相关检查： 血常规、血型、凝血四项、乙肝两对半、必检三项、肝肾功、电解质、血糖二联，白带多项，大、小便检查，肿瘤标志物CA125（0-27)31.27u/ml。 病例介绍 辅助检查： （2013年5月6日玛利亚医院）B超检查示：1.宫内节育器位置正常； 2.右侧卵巢囊性包块； 3.盆腔积液，宫颈多发性纳氏囊肿。 我院B超示： 1.右附件区囊性包块性状待查 2.子宫，左附件未见明显异常。 病例介绍 全腹CT示： 1、盆腔内囊性占位，多考虑附件来源，囊性腺瘤可能性大； 2、左侧附件脂肪样结节，多考虑畸胎瘤； 3、膀胱、子宫未见明显异常。 病例介绍 患者于6月3日在全麻腹腔镜下行双侧卵巢囊肿剥出术，12:30安返病房， T:℃,P:次/分，R:20次/分，BP:mmHg，SPO2:96%,腹软，腹部穿刺处敷料干燥，留置腹腔引流管（左侧）及尿管通畅，右上肢留置镇痛泵，给心电监测及氧气吸入，一级护理。，手术历时1小时10分钟，出血约100ml，未输血。 病例介绍 术中冰冻切片病理报告示： 1.（右侧卵巢）交界性粘液性乳头状囊腺瘤。 2.（左侧卵巢）卵泡膜囊肿。 病例介绍 术中告知患者家属，患者术中冰冻病理结果，告知患者的病情，建议扩大手术，家属要求等待术后病理检查结果后在决定下一步治疗。 患者术后第一天及第二天无腹腔引流液，第三天引流液有410ml，淡血性，第四天有3ml，当日给拔出引流管， 6月6日停一级护理改二级护理。 患者术后病理检查结果示：1.（右侧卵巢）交界性粘液性乳头状囊腺瘤，不除外局灶恶变，建议上级医院会诊。2.（左侧卵巢）卵泡膜囊肿。患者家属到云南省肿瘤医院会诊病理检查示（右侧卵巢）粘液上皮性肿瘤，如为卵巢原发，则为交界性，灶区癌变。 病例介绍 6月10日李红主任及全体妇科医师，全体实习同学共同讨论：根据患者病史及妇科检查情况，超声检查，术后病理检查结果，有扩大手术指征，手术方式行卵巢癌分期手术，鉴于患者病理检查为灶期癌变，可不行盆腔淋巴清扫，行子宫及双附件及大网膜、阑尾切除术，与患者家属沟通，告知手术方式，征求患者及家属意见，行第二次手术。 病例介绍 患者于6月11日10:54在全麻下行巢囊癌根治术（子宫切除术+双侧附件切除术+大网膜切除术+阑尾切除术）15:45安返病房， T:℃,P:次/分，R:20次/分，BP:mmHg，SPO2:96%,腹软，腹部切口处敷料干燥，留置腹腔引流管(右侧)胃管及尿管通畅，给心电监测及氧气吸入，一级护理。术前半小时静滴头孢美唑纳2g，手术历时3小时，出血约200ml，未输血。 病例介绍 术中冰冻切片病理报告示： 1.增生期宫内膜。 2.慢性宫颈炎伴纳氏泡形成。 3.（双侧卵巢）囊状黄体。 4.（双侧）输卵管形态结构大致正常。 5.腹腔冲洗液未见肿瘤细胞。 第二次冰冻：阑尾、大网膜形态结构大致正常。 卵巢癌分期介绍 卵巢癌分期介绍 卵巢癌分期主要可分为以下四期，即第一期、第二期、第三期和第四期