子宫肌瘤临床路径精选.docVIP

子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程 一、适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25） 日期 住院第一天 住院第二天 住院第三天 诊 疗 工 作 □ 询问病史、查体 □ 下达医嘱、开出各项检查单 □ 完成首次病程记录 □ 完成入院记录 □ 完成初步诊断 □ 开始术前准备，连续3天 □实施各项实验室检查和影像学检查 □上级医师查房 □继续术前准备 □三级医师检诊□进行术前讨论 □向家属交待病情和有关手术事项 □签署“手术知情同意书” □签署“输血知情同意书” □完成术前准备 □下达手术医嘱，并提交手术通知单 □麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”；□完成术前小结 医 嘱 长期医嘱: □妇科常规护理 □二级护理 □普食 临时医嘱: □妇科检查内诊 □阴道清洁度 □静脉取血 □血常规+血型 □尿常规 □便常规 □凝血四项 □生化全套 □乙肝两对半□丙肝抗体 □艾滋病抗体□梅毒抗体 长期医嘱: □妇科常规护理 □二级护理 □普食 □阴道冲洗 □阴道上药 □药物（阴道上药） 临时医嘱: □心电图检查 □彩色B超检查（盆腔，必要时上腹：肝胆胰脾肾） □胸部摄片 术前医嘱： □明上午在腰硬联合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术 □明晨禁食水 □腹部备皮 □静脉取血 □交叉备血 □抗生素皮试 □生理盐水10ml，皮试用 □肥皂水灌肠，800ml，19:00 □肥皂水灌肠，800ml，21:00 □软皂50g，灌肠用 □留置尿管（明晨术前） □阴道擦洗（明晨术前） □碘伏100ml，阴道擦洗用 护 理 工 作 □按入院流程做入院介绍 □入院评估 □进行入院健康教育并发放宣教材料 □讲解阴道准备的目的及方法 □术前阴道冲洗、上药 □静脉抽血 □指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的 □介绍术前准备的内容、目的，麻醉的方式 □指导患者正确的排痰方法及床上排便法 □手术前备皮、沐浴、更衣 □手术前健康教育 □晚餐少量进食后禁食、水 □肥皂水灌肠两次 □提醒患者明晨禁食水 □保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡 病情 变异 记录 □无 □有，具体原因： 1. 2. □无 □有，具体原因： 1. 2. □无 □有，具体原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 诊 疗 工 作 □完成手术治疗 □完成手术记录 □完成术后病程记录和上级医师查房记录 □向病人家属交待术后注意事项 □各级医师查房 □复查血常规、尿常规 □抗生素治疗、预防感染 □各级医师查房 □抗生素治疗、预防感染 □伤口更换敷料 医 嘱 长期医嘱： □按子宫全切除术后护理 □一级护理 □禁食水 临时医嘱: □留置尿管接无菌引流袋24－48小时 □记24小时出入量 □心电监护6小时（多功能监护仪）□会阴擦洗 □碘伏100ml，会阴擦洗用 □抗生素治疗 □氯化钠注射液/葡萄糖注射液 □补液2500～3000ml □止血药物 长期医嘱: □一级护理 □流食 □留置尿管接无菌引流袋 □会阴擦洗 □碘伏100ml，会阴擦洗用 □抗生素治疗 □氯化钠注射液/葡萄糖注射液 临时医嘱: □复查血常规 □静脉取血 □止血药物（必要时） □拔除尿管 长期医嘱: □一级护理 □半流食 □抗生素治疗 □氯化钠注射液/葡萄糖注射液 □会阴擦洗 □碘伏100ml 临时医嘱: □拔除尿管（留置48小时者） □伤口中换药 护 理 工 作 □嘱患者术晨禁食水 □协助患者取下假牙、发卡、戒指、项链等贵重物品，交家属保管 □术毕回病房，交接病人，了解麻醉及术中情况 □按医嘱进行治疗 □随时观察患者情况 □术后3～4小时翻身 □手术后心理与生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录 □会阴擦洗保持外阴清洁 □取半卧位并告知患者半卧位的好处 □指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动 □术后健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □拔除尿管并协助患者顺利自解小便 □叩背及术后呼吸锻炼 □术后饮食指导 □了解患者术后心理状态并给予正确的指导 □给患者讲解各项治疗及护理措施 □晨晚间护理、夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有，具体原因： 1. 2. 3. □无 □有，具体原因： 1. 2. 3. □无 □有，具体原因： 1. 2. 3. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　  4 5