医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法.docVIP

鞍山市双山医院 医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法为了提高我院医疗，减少医患纠纷，缓解医患矛盾，持续改进医疗质量，切实保护人民群众生命健康，特制定本管理办法。一、病历书写、尊重病人的知情权和隐私权、医疗质量培训为医院医疗质量管理关键环节。1、必须加强对病历书写的管理。在病历中得到具体体现（1）医院每年由组织病历书写培训，接受培训人员在培训记录上签字，每年缺席两次培训的人员，年终考核不得评为优秀。（2）病员入院后必须于小时内首次病程记录包括（3）力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成（4）施行科内或全院性会诊应填写记录并签字。疑难病症的讨论手术病的术前准备、术前讨论、术后均应病程记录内 （）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）病历质量检查组对出院病历进行抽查。每位医师书写的病历每月抽查份，并将抽查情况通报各科室。病历质量抽查结果将纳入科室绩效工资核算体系，具体如下：?? A每份乙级病历，扣绩效元。B、每份丙级病历，扣绩效200元。2、尊重病人的知情同意权和隐私（1）特殊及大型检查应先征得病人及家属签字同意。（2）使用昂贵药品，特别是自费药品应征得病人及家属签字同意。（3）使用特殊治疗方法前应先征得病人和(或)家属签字同意。（4）侵袭性操作实施前应先征得病人和（或）家属签字同意。（5）手术方案的选择、实施应先征得病人及家属同意。术中根据治疗需要而变更原方案应尽量征得病人家属同意并签字（6）医务人员不得以口头和/或书面形式宣扬病人隐私。不得以任何理由拿病人的疾病、身体缺陷或痛苦往事做不恰当的渲染，严禁将病人私人信息泄露与扩散。（）因教学需要将病人做示教病例前应先征得病人或法定监护人同意。（）做某些检查（如妇科）或诊治时应采取隐蔽性保护性医疗措施（如隔室、拉围帘等）。3、定期开展医疗质量培训。（1）和护理部每年组织开展的诊疗、护理常规培训不得少于两次。每位医护人员培训。（2）每年组织卫生法规、医学伦理、医学基础知识、医疗质量管理规定方面的培训至少各一次，每位医务人员不得缺席。（3）违反上述规定者，年终考核不得评为优秀，并视情节轻重处罚。二、加强对外科、和输血科等重点部门的医疗质量管理。1、主管医疗副院长带领不定期检查外科、和输血科的医疗质量。2、外科、手术的注意事项：（1）严格掌握手术指征。（2）严格执行手术分级制度。（3）严格执行术前讨论、术前手术医师查房、术前麻醉医师查房、术前告知、麻醉术后观察、术后查房等制度。（4）严格执行疑难病例和死亡病例讨论制度。（5）严格执行医疗技术临床应用准入管理办法、医疗新技术损害中止制度、医疗技术退出制度。（6）医德，不得因病人穷困而忽视病人或拒绝收治病人。3、输血科的注意事项：（1）严格《全国临床检验操作规范》交叉配血、Rh(D)血型检查及抗体筛选试验。严格进行临床用血报批、申请、登记把关。（）严格执行输血前检查和核对制度。严格执行卫生部颁发的《医院感染管理规范》。（5）严格执行输血质量监测、考核和信息反馈制度。4、外科、和输血科有不执行上述规定制度的，每次每条扣发绩效100元；若发现有遗弃病人者，移交司法机关处理。三、新进医护人员所在岗位为医疗质量管理重要岗位。新进医护人员不熟悉医院情况，不熟悉规章制度，不熟悉具体临床工作，从以下方面加强新进医护人员所在岗位的医疗质量管理。1、对新进医护人员进行岗前培训。（1）医院劳动纪律的培训。（2）卫生法规和医学伦理方面的培训。（3）诊疗护理常规、规范的培训。（4）医疗质量管理中核心制度的培训。（5）医疗技术独立操作授权培训。2、临床工作中，安排专人指导、帮助新进医护人员开展工作，促进其快速成长。