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重庆医科大学护理专业临床实习 疑难病例讨论记录格式 学校、年级 2010级重医护理本科 日期、时间 2013-1-28 主持人 张勤 科室 神经二病区 病人姓名 肖云龙 病人医疗诊断 颅内感染 病人床号 监6 病人ID号 0009045495 记录人 陈丽交 记录内容 陈丽交同学汇报病史如下： 基本资料 患儿肖云龙，男，13岁6月，因“反复发热伴头晕8+天，意识障碍4+天，于2014年，01月20日由门诊转入我科。 二、 既往史：无食物、药物过敏史，无手术史和既往病史；计划免疫按时做了，患儿有医疗保险，由父母带养，社会支持系统好。 三、护理评估： 入院评估 1. 护理体检：体温：38.00c；脉搏：130次/分；呼吸：31次/分，规则，未见明显吸气性三凹征，口唇干燥，咽部稍充血，扁桃体肿大，面色稍苍白，全身皮肤可见散在色素脱失。血压：92/68mmHg；昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；膝反射：左侧-，右侧-。四肢肌力2级，四肢肌张力降低。颈阻阳性。吞咽困难，四肢暖和。抽血气示：血钾3.1mmol/L,血钠127.0mmol/L,PH7.560 2. 生活状态：患儿胃管安置中，以配方奶为主，胃内抽出少许咖啡色物质，小便正常澄清、色黄，大便少；无不良嗜好。 3. 社会心理：父母焦虑、紧张担心患儿预后。 4.意外伤害危险： 5.疼痛评估： 治疗3后护理评估 目前患儿