心脏病人非心脏手术围术期评估与处理.pptVIP

心脏病人非心脏手术围术期评估与处理 刘红亮 多个协会联合制定 AHA, ASA，ASE，ASVS 基于询证医学，对02年版修订 必要性 65岁人口增加 （在20年内增加30%） 手术患者的主体构成 心血管疾病的主体构成 术前评估的一般情况 谁的意见重要？ 心内科医生 专科意见 麻醉科医生 通晓手术麻醉应激的本质 评估内容： 心功能状态如何？ 是否处于最佳状态？是否需进一步检查处理？ 与手术麻醉相关的风险如何？ 病史采集 以往心脏病史：心绞痛，心梗，心衰等 用药情况：尤其抗凝药物的使用 评估心功能：依据日常活动---爬楼梯试验 3 flights NYHA Class II 2 flights NYHA Class III 1 flight NYHA Class IV Walking up flights has good relations with cardiopulmonary functional capacity 体检 心肺听诊，放射学检查 慢性心衰：外周水肿不是可靠指证（除非合 并颈静脉怒张） 瓣膜疾病 狭窄：高风险（尤其是AVS) 关闭不全：低风险（主要是防治细 菌性心内膜炎） 合并症 肺疾病：阻塞性或限制性----风险 糖尿病：是心肌缺血或CAD的独立危险因素 围术期心脏事件发生率 肾功能：肌酐的意义 肌酐水平是独立危险因素 176 umol/L---心脏事件发生率 患者危险因素 高血压 1/3患者得到正规降压治疗 高血压是诱发CAD的重要因素（术中波动—心肌缺血） 术前评估：血压水平，靶器官损害程度（心脑肾） 无脏器损害，SBP180mmHg DBP110mmHg SBP180mmHg DBP110mmHg 需要权衡高血压风险与延迟手术本身的风险 麻醉医生与外科医生的争议 -----即刻静脉药物降压与口服药物降压 I组：尼氟地平降压，不延迟手术 II组：口服药物降压，延迟手术 围术期心脏事件发生率无差异 远期如何？ 目前的专家意见 围术期口服药物治疗，不间断 降压药物用至术日晨 β 受体阻滞剂的应用 预防术中低血压的发生 术日晨停用ACEI（避免与麻醉药的协同） 术中低血压对心脏的危害甚于高血压 瓣膜疾病 主动脉瓣狭窄 风险最大的瓣膜疾病 有症状：头晕，心绞痛，左心衰 择期非心脏手术推迟，先行瓣膜置换， 不置换，死亡率10% 无症状---对心功能全面评估 主要顾虑：急性心梗的发生 二尖瓣狭窄 风险相对小 严重狭窄—常规药物治疗可改善心功能 控制心率----至关重要 LAP-LVEDP=(CO/舒张期时间）2 瓣膜关闭不全 风险小 HR稍快，利尿剂和扩血管药降压 围术期抗生素预防细菌性心内膜炎 注意：MVR---EF应大于正常值 正常----心功能降低 瓣膜置换术后 生物瓣：不需终身抗凝，寿命短 机械瓣：需要终身抗凝，寿命长 抗凝药物---华法令 机制：拮抗VitK---II,VII,IX,X合成减少 药理特点：作用半衰期4-6天 术前处理：