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神经外科患者的气道问题浅析 涟源市人民医院神经外科 罗永兴 气道与神经外科患者的关系 1：气道不通畅会影响患者的通气，通气不足会导致机体缺氧，进而启动一系列的病理生理反应，导致原有损伤加重，及内环境紊乱，不利于疾病的康复，甚至加重伤情。 2：气道不通畅可能会导致CO ?潴留，导致脑血管扩张，脑血流量增加致脑肿胀，加重颅高压。 3：气道不通畅会加重患者呼吸的负担，增加全身的消耗。 脑血流量与PCO ?及PO ?的关系 Pco ?↑脑血流量增加，颅内压增加； Pco ?↓脑血流量减少，颅内压下降； Po?↑脑血流量减少； Po?↓脑血流量增加。 附注:脑血管内径大小受到动脉内Pco?和动脉血的酸碱度的影响，这种自动调节的实现，限于颅内压在正常或升高不超过动脉舒张压，CPP在30-40mmHg以上，二氧化碳分压在30-50mmHg之间，自动调节才能发挥正常的功能。二氧化碳分压上升，Ph值降低，脑血流量增加；反之则降低。二氧化碳分压上升或下降2mmHg，脑血流量增减10%。 脑灌注压（CPP） 脑血流量（CBF）=━━━━━━━━ 脑血管阻力（CVR） 人体气道的解剖图1 人体气道的解剖示意图2 导致气道不通畅（梗阻）的常见原因分析 1：淤血块所致，颅底骨折、口腔颌面部及颈部的损伤； 2：异物与食物残渣，颅内高压导致患者呕吐； 3：组织水肿，口腔颌面部软组织及颈部的损伤，尤其是舌体的挫伤； 4：意识障碍、镇静药物等致舌根后坠，压迫气道； 5：气道分泌物的阻塞； 6：吞咽反射、咳嗽反射差易发生气道梗阻。 气道是否通畅的观察指标 临床指标： 1：上呼气道梗阻：以吸气型呼吸困难为主,吸气时间延长，吸气费力，出现“三凹”征。 2：下呼吸道梗阻：以呼气型呼吸困难为主，呼气时间延长，呼气费力，病人常采用端坐位，头前倾。以减轻呼气性呼吸困难的程度。呼气型呼吸困难常见于支气管哮喘病人 3：混合型呼吸困难：常见于引起肺呼吸面积缩小的疾病，如肺炎、胸腔积液等。 对呼吸困难的认识 1：神经精神性呼吸困难：呼吸频率及节律发生改变，如：陈式呼吸（潮式呼吸），间停呼吸，抽泣样呼吸。 2：肺源性呼吸困难。 3：心源性呼吸困难：左心衰，右心衰。 4：中毒性呼吸困难。 5：血源性呼吸困难：呼吸浅快。 气道是否通畅的观察指标 理化指标： 血气分析：最可靠的指标，pCO2＞45mmHg时，为高碳酸血症，提示存在肺通气不足，结局是CO2潴留，发生呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒。pCO2＜35mmHg时，为低碳酸血症，提示肺通气过度，存在呼吸性碱中毒或代偿后的代谢性酸中毒；pO2＜55mmHg提示有呼吸衰竭，pO230mmHg即有生命危险。 血氧饱和度的观察：血氧饱和度指血红蛋白与氧结合达到饱和程度的百分数，正常动脉血氧饱和度约95％～97％。主要取决于动脉血氧分压(PO2)。 气道不通畅的处理 原则：从导致梗阻的源头入手，根据不同的梗阻因素采取不同的处理方法。如：清除口腔、咽喉部的积血、异物等；放置口咽通气管；气管插管，积极行气管切开术必要时机械通气；合理使用抗生素，解痉平喘，雾化排痰，必要时行肺泡灌洗术。 气道不通畅的处理 合理使用抗生素：原则上根据痰培养及药敏结果选用敏感抗生素。经验用药：社区获得性感染以肺炎链球菌等革兰氏阳性菌为主，选用半合成青霉素类，一代头孢，必要时联合应用喹诺酮类；院内感染以革兰氏阴性杆菌居多，选用三代及四代头孢为主。 痰液检查 标本采集： 1、留痰前应先漱口，然后用力咳出气管深部痰液。 2、对无痰或痰少患者，可给予化痰药物，使痰液易于咳出。 3、昏迷患者可于清理口腔后，用负压吸引法取痰液。 4、幼儿痰液收集困难时，可用消毒棉拭刺激喉部引起咳嗽反射，用棉拭刮取标本。 5、若采用纤维支气管镜检查，可直接从病灶处采集标本，质量最佳。 痰液细菌学检查 1、涂片检查：革兰氏染色、抗酸染色、荧光染色 2、微生物培养：根据所患疾病有目的的进行细菌、真菌和支原体的培养。 3、痰细菌培养应争取在应用抗生素之前进行。 化痰药物的使用 大剂量氨溴索临床药理研究： 1、?与抗生素的协同作用：大剂量氨溴索用药时能够增强肺组织及呼吸道中的