神经监测与麻醉管理.pptVIP

术中（喉返）神经电生理监测与麻醉管理 甘肃省肿瘤医院麻醉科 李向前 2016-11-23 原理和必要性 术中神经电生理监测（Intraoperative neurophysiolog- ical monitoring, IONM）是利用神经系统具有通过电化学活动传递信息的独特功能，应用各种神经电生理技术，在意识状态改变时（例如麻醉、昏迷），监测处于危险状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信号变化的一门技术。 帮助手术医师及时、全面的判断麻醉状态下病人神经功能的完整性，提高手术操作者的术中决策力并降低手术致残率。 形成跨越多学科的术中监测体系。 基本方法 躯体感觉诱发电位（Somatosensory Evoked Potentials SSEPs）--监测上行感觉神经传导系统的功能。 运动诱发电位（Motor Evoked Potentials MEP）-- 监测下行运动神经传导系统的功能。 脑干听觉诱发电位（Brainstem Auditory Evoked Potentials BAEPs）--通过听觉传导通路监测脑干功能及听神经功能 肌电图（ electromyography，EMG ）--监测支配肌肉活动的颅神经、脊神经根丝以及外周神经的功能 脑电图（Electroencephalogram EEG）--显示大脑半球皮质功能、癫痫灶定位和麻醉深度判断。 喉返神经监测的原理 IONM 的基本原理是将刺激电极直接刺激喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）或迷走神经， 经喉返神经传导入喉， 支配声带肌产生肌电信号，记录电极接受电信号产生EMG。 RLN监测意义 早期甲状腺术中不显露喉返神经以防止损伤。 后来术中主动暴露喉返神经证实可减少喉返神经损伤率，术中神经的可视化成为金标准。 IONM 技术迅速发展，保护喉返神经从此由解剖显露进入了电生理时代。 甲状腺手术从“经验”到“精准” 。 能提高微创甲状腺手术的安全性。 喉返神经监测的模式和方法 一套神经监测系统主要包括刺激电极、记录电极和监测仪。 记录电极置入方式； 通过内镜置入声带肌内电极。通过环甲膜插入声带肌内电极。环状软骨后表面插入电极。可能会产生声带或喉血肿、裂伤、感染；术中针头意外脱出，重置困难 气管导管表面电极。从声带记录EMG，无创伤、并发症少、与声带接触面积较大，且术中易调整，因而简单、安全、实用目前最常用。 INOM 信号影响因素 非麻醉因素；体温、组织灌注、血氧水平、PETCO2、颅内压等生理因素；术野被液体（ 血液） 覆盖； 神经表面有组织遮挡，造成探针与神经接触程度不够等手术因素等及设备故障等技术因素。 麻醉因素；气管插管偏转或过深、过浅，表面电极与声带接触不良；麻醉药物肌松剂使用过量。电极处绝缘介质干扰。声门水平聚集的唾液也会影响EMG 信号。 麻醉管理与安全 适用于IONM的麻醉技术应该是在保证提供理想的麻醉深度的前提下，尽量减少麻醉药物对监测项目的影响，尽可能保留足够的EMG波形幅度，以便术者能够得到更客观而又确切的神经电生理信息，从而更好地指导手术操作。因此选择合适的麻醉方案排除其对IONM的影响非常重要。 麻醉管理 麻醉的标准化： ①插管：选择合适内径的导管，提供管壁与声带的最佳接触；记录电极处禁止涂擦绝缘介质；利多卡因凝胶和其他润滑剂不应用于气管导管上。 气管插管选用NIM标准的加强型TM气管内导管，（男，导管内径7.0mm，女导管内径6.0mm） 可视喉镜下留置气管插管 纤维喉镜下调整插管深度及角度。 麻醉管理 ②麻醉药物的选择。 各种麻醉药物对IONM影响的机制差异很大。但均是通过改突触或轴突传导功能从而改变神经元兴奋性这一机制发挥作用。 1吸入麻醉药 卤族类吸入麻醉药剂量依赖性的降低SSEP和MEP波幅并延长其潜伏期。能抑制神经肌肉接头传导产生一定肌松作用。但对EMG影响轻微。异氟醚0.8－1.2MAC。 2静脉麻醉药 一般情况下，静脉麻醉药对IONM基本无影响。丙泊酚麻醉诱导1.5--2.5mg/kg。维持4--12mg/kg/小时。 麻醉管理 3阿片类药物 对IONM基本无影响。芬太尼诱导剂量2～4ug/kg ；维持1～2ug/kg /小时。 4苯二氮卓类 咪达唑仑0.05～0.15mg/kg。 5 肌松药 INOM 中肌松药是监测过程中主要的干扰因素，不同剂量的肌松药对术中监测信号的收集存在严重干扰。肌松剂的规范应用是监测成功与否的关键。术前肌松剂过量或者术中追加肌松剂，会影响术中神经监测结果，甚至导致无法获得肌电信号使监测失败。 麻醉管理 要求术前肌松剂选用中效非去极化类型，并只给予1倍ED9