【2017年整理】ERCP操作经验体会.doc

1 众所周知，ERCP目前是消化内科介入治疗的顶级技术。这项技术的问世与不断提高、发展，已经使大量的胆胰疾病患者避免了手术，通过微创的方法获得了有效治疗。我国的ERCP技术已逐步普及，目前许多县级医院都可以开展这项技术。但ERCP技术毕竟是一项高风险、操作难度很大、对操作医师的理论知识、操作技能、经验有很高要求的医疗技术。在美国，ERCP操作是被做为手术同等对待的。前段时间，本版的单人肠镜操作体会交流帖引起了大家的热烈反响，回帖很多，使大家获得了许多收获。但迄今尚无系统讨论ERCP操作经验的帖子。因此本人在此开设专帖，请大家踊跃讨论有关ERCP的各种话题。讨论内容包括：一、ERCP操作技巧交流；二、ERCP典型病例讨论；三、少见、典型的ERCP图片交流；四、自己在从事ERCP工作中的经验与教训。等等，但也不限于上述。欢迎大家踊跃发言！难点：1 、胃毕II式术后病人的十二指肠镜操作、乳头插管；2 、十二指肠憩室内乳头病人的ERCP操作；请各位高手赐教。另，一点小经验：1 、EST时，尽量避免做无效切开（即只放电，看见“冒烟”，但切开力度不大），这样说明高频电频率不够，往往造成乳头部位水肿，影响胰管引流，导致高淀粉酶血症甚至胰腺炎。2 、可以用鼻胆引流管，根据不同的需要，制作胆管支架，先端用手术刀片打上侧孔，放在热水中塑型。一可节约费用，二可灵活选择长度。请 各位高手 能否提示下如何 顺利插入十二指肠镜 到降段，，最好能配图，我代各位新手谢谢了~~如何拉镜子？请详细说明，谢谢！曾跟随李文教授规范学习，现在能独立完成基本操作，个人下镜体会，进咽部由于先端较圆滑，故较容易插入，进镜40－50cm 左右，左右摆动镜身寻找胃小弯，找到胃小弯后稍进镜可进入胃体部，一定要少送气，此时可见到前后胃壁比较贴近，形成一条扁平的缝隙，抬大钮进镜，落日征进镜后，如视野一片红，稍稍退镜同时向右转镜身后可见降段，看着对侧肠壁向右转镜身轻轻拉直镜身，有时不用旋转镜身也能拉直，有机会在传一些详细图片。个人感觉v系列镜子不如t系列。希望对大家有所帮助，总之要把中心定在屏幕中间最下方。一点小经验希望斑竹能给加分)T管引流的病人,若行ERCP插管困难,可经T管插入导丝逆行入十二指肠腔内,用圈套器自活检孔道取出导丝,再进行造影管等其他操作...同时感谢楼上的介绍ERCP的确不容易做，插管技术过关后其它问题相应好办了，见过一些90岁的老人，胆道结石梗阻，但那乳头耷拉着，又有水肿，又软塌塌的，连开口都不好找，预切开都不好下手，风险大，算了吧。在我们取石中一般很少行大切开，还是小心为好，但也出现了在拉结石过程中使用拉镜的方式（在天津南开医院进修时看见范主任和唐主任经常用这一招，虽然他们告诫我们要慎重使用，不要学他们，但我们有时也忍不住用）而致结石嵌顿，不过我们用圈套器把它弄出来了，虚惊一场。做ERCP和做单人结肠镜一样，要达到非常自如地控制镜子那么长的镜子要很好地控制镜头那需要比较深厚的基本功，在操作中慢慢体会，用心地去做就会得心应手。难点：1 、胃毕II式术后病人的十二指肠镜操作、乳头插管；2 、十二指肠憩室内乳头病人的ERCP操作；对于难点1有两个小办法：1、先使用前视镜找到吻合口，区分输入和输出襻，在输入襻找到十二指肠乳头，通过内镜留置一斑马导丝，然后在导丝引导下置入十二指肠镜，即可找到乳头。2、也可先用银夹标记输入襻，再行十二指肠镜检查。曾在四军大西京医院学习ERCP，现在能独立完成基本操作，个人镜下体会，进咽部盲进已经要慢，避免患者恶心影响后面得操作，慢扣大扭进入食道，回旋扭自然，镜身左旋向下，进镜40－50cm 左右，一定要少送气，此时扣大钮进镜并左旋看到幽门后，推大钮落日征进镜后，如视野一片红，稍稍退镜同时推大钮向右转镜身后可见降段，向右转镜身扣大扭轻轻拉直镜身，此时大越６０cm，整个过程讲究顺应性，但胃镜操作要已经熟炼，插管是不要盲目得乱插，避免乳头痉挛水肿。一点小经验　　T管引流的病人,若行ERCP插管困难,可经T管插入可通导丝得细软管（如营养管）逆行入十二指肠腔内,退道丝，聪明刀顶住细软管后进斑马导丝，随退细软管边进用聪明刀，成功完成插管,再进行其他操作。开展ERCP要求内镜医师能熟练操作十二指肠侧式镜，我们的体会是将十二指肠侧式镜调整大旋扭，上抬90度，侧式镜即成为直视镜，操作迎刃而解。其次进十二指肠后采用拉直法很快找到乳头，调整乳头位置、内镜与乳头距离、插管的方向和角度,插管前要仔细观察乳头开口,插管时需轻、快、准,如造影管与所要造影的胆管或胰管不形成夹角,只需轻轻插入造影管即可成功,胆管多向上、位于11,12点方向,胰管多呈水平,位于2,3点方向,胰管插管时只需插入数毫米即可显影,胆管插入时有时有落