辅助生殖技术的临床应用和展望专家述评.doc

辅助生殖技术的临床应用与展望 专家述评 史常旭（400038 重庆，第三军医大学西南医院妇产科） 辅助生殖技术（assisted reperoductive technology，ART）是通过在体外对配子和胚胎采用显微操作，以帮助不孕不育夫妇妊娠的一系列技术，是治疗不孕症最重要的方法。1790 年,医学史上的首例辅助生殖助孕技术获得成功——John Hunter 为严重尿道下裂者的妻子施行夫精子人工授精获得妊娠。1978 年,第1例经体外受精—胚胎移植形成的试管婴儿Louise Brown 在英国剑桥诞生。近年来，ART发展迅速，每年新出生的试管婴儿数十万名；ART技术还为生命科学的基础研究开辟了广阔的天地，现已成为生命科学的前沿。 我国的辅助生殖技术虽然起步较晚，但进步迅速，目前的技术水平，包括临床妊娠率、周期数、多胎率、异常妊娠率以及并发症控制等均接近或超过发达国家水平。当然，ART发展同样也带来了法律、伦理、道德等方面的一系列问题，迫切需要社会的关注。 1 辅助生殖主要技术及其临床应用 ART主要包括人工授精术（artificial insemination，AI）、配子移植、体外授精-胚胎移植（in vitro fetilization and embryo transfer，IVF-ET）及其一系列衍生技术。 人工授精术是指通过导管将处理后的精液注入宫颈管内或宫腔内以取代性交而使女性受孕的方法。该技术又分夫精人工授精（artificial insemination with husband sperm, AIH）、供精者人工授精（artificial insemination by donor, AID）。AIH是为解决因性功能障碍，生殖器官畸形的男方不育及免疫性不孕的重要措施，而供精者人工授精则严格限制于以下情况：不可逆无精、男方或家族有不宜生育的严重遗传病、母儿血型不合不能得到存活孩子。必须特别注意的是，供精者必须经卫生部门严格审核批准的医疗机构精子库提供，以避免引发医疗纠纷及伦理问题。目前人工授精中最常用的是宫腔内人工授精，妊娠率较稳定，约5%~20%。妊娠率与女性年龄、精子数量、质量、授精次数及授精时机等有关。 配子移植包括输卵管配子移植(gamete intrafollopian tube transfer, GIFT)和宫腔内配子移植（gamete intrauterine transfer, GIUT），是将精子和卵子移植到输卵管壶腹部或移植到宫腔内以达到受孕目的的技术。该类技术要求女性输卵管通畅，但由于妊娠率较低，目前已很少采用。 IVF-ET是将从卵巢取出的卵子置于培养皿内，加入经优化获能的精子，使精卵在体外受精，再将发育到一定时期的胚胎移植回母体子宫腔内，使其着床发育成胎儿的全过程。由于胚胎最初是在实验室试管内形成，俗称“试管婴儿”。IVF的体外受精率可高达75%～90%，但着床率仍需要提高[1]。目前IVF-ET已成为治疗输卵管阻塞、排卵异常、盆腔子宫内膜异位症以及免疫性和原因不明性不孕的重要方法，至2006年，全世界已有200万余名婴儿出生[2]。 卵细胞浆内单精子注射（intra-cytoplasmic sperm injection， ISCI）是继常规IVF 后生殖医学的又一大进步，首例报道来自1992 年比利时自由大学中心的Palerm[3]，是在显微镜下通过显微注射针将单条精子直接注射到一个成熟卵细胞的胞浆内，而使卵子受精并发育成胚胎。ISCI技术关键在于使用标准的尖平滑的注射针；精子准备注射前必须制动； 精子注入卵浆内之前必须抽吸少量卵浆促进钙离子流入，增进卵母细胞的激活。ISCI主要针对严重的男性不育、受精障碍、常规IVF受精失败、冻卵等，俗称“第二代试管婴儿”。 除精液中的精子外，来自附睾、睾丸、逆行射精膀胱内的精子行卵胞内单精子注射,都获得preimplantation genetic diagnosis，IVF 中的卵子、合子、胚胎进行活检，待活检物质的PGD 结果正常时,再将被活检的胚胎移植入子宫,使其生长发育[8]；主要用于家族中有明确遗传性疾病、期望获得健康后代的夫妇，俗称“第三代试管婴儿”。由于被活检的卵子、胚胎等需要继续存活，待检的遗传物质如极体、卵裂球非常有限，且胚胎种植窗时间短,对诊断时间有严格的要求，故该技术难度较大。PGD技术诊断的单基因遗传病包括常染色体遗传性疾病、性连锁性遗传性疾病以及线粒体疾病等共30余种。我国人类精子库由于卵母细胞对低温非常敏感，冷冻后的卵母细胞会发生不同程度的细胞损伤、染色体异常等，因此，卵母细胞及卵巢组织的冷冻技术有待进一步完善与传统的IVF相比,IVM的显著优点是在不用激素刺激的