心绞痛-合理用药研究.ppt

冠心病--心绞痛 一、定义 是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（CHD）简称冠心病，亦称缺血性心脏病 二、主要危险因素 冠心病患者： 60-70%有高血压病史 (3-4倍) 三、冠心病的分型 旧： 1、无症状型冠心病 2、心绞痛型冠心病 3、心肌梗死型冠心病 4、缺血性心肌病型冠心病 5、猝死型冠心病 心绞痛(稳定性）（angina pectoris) 一、定义： 心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急剧而暂时的缺血与缺氧所引起的、以胸痛为表现的临床综合征。 动态看缺血 1、因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以保持供需平衡。 2、附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧，诱发心绞痛（治疗也应根据诱因而定）。 3、 贫血：血红蛋白低，血氧含量相应下降； 肺心病：通气量减少，血氧饱和度低。 在这些情况下，即使冠脉血流量正常，由于实际氧含量低，仍可因心肌缺氧而发生心绞痛。 引起心肌缺血的因素多 1.心肌供血量下降 2.心肌供血量不稳定 3.心肌需血量增高 4.心脏排血阻力增高 5.冠脉近端压降低 6.冠脉远端压增高 7.冠脉壁内段流程延长 8.血容量过多/不足 …… 2、临床分型 （1）、劳累性心绞痛 1）稳定型心绞痛：1~3个月大致相同（最常见） 2）初发性心绞痛：1个月 3）恶化性心绞痛：近3个月内进行性恶化，药物不易缓解 （2）、自发性心绞痛 1）卧位性心绞痛 2）变异性心绞痛：休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高 3）中间综合征 4）梗死后心绞痛 （3）混合性心绞痛 （1）、稳定性心绞痛：指劳累性稳定性心绞痛 （2）、不稳定性心绞痛： ①原为稳定型心绞痛，在1个月内恶化（恶化性心绞痛） ② 1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发（初发性心绞痛） ③休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列卧位性心绞痛、变异性心绞痛） ④中间综合征、梗死后心绞痛 近年，临床医生---病理变化特点分型 1、急性冠脉综合症（ACS） 包括：不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死 2、慢性心肌缺血综合症 无症状性冠心病 稳定型心绞痛 缺血型心肌病 三、诊断与鉴别诊断 诊断： 典型的心绞痛发作特点 CAD的易患因素 发作时心电图的缺血性改变 ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、冠状动脉造影 （一）、心电图(ECG) 1、静息心电图： 50%在正常范围或非特异性ST--T表现 2、心绞痛发作时ECG： 　　　　缺血型ST段压低－－ ≥０。１ｍＶ， T波低平倒置，发作后恢复正常 变异型心绞痛可出现ST段抬高 3、心电图负荷试验：大部分可出现阳性反应 4、24小时动态心电图　 变异心绞痛ECG （二）、放射性核素检查 放射性铊显像---灌注缺损--心肌供血不足 （三）、冠状动脉造影－金标准--最具有诊断价值 管腔缩小70—75%以上会严重影响血供 1、明确狭窄的程度、病变的部位、分支走向 2、进一步治疗----PTCA、支架植入术等 ?鉴别：非心绞痛的胸痛特点? (1) 短暂几秒钟的刺痛或持续几小时甚至几天的隐痛、闷痛。 (2) 胸痛范围不是一片，而是一点， 可用一、二个手指指出疼痛位置。 (3) 疼痛多于劳累后出现，而不是在劳累的当时。 (4) 胸痛与呼吸或影响胸廓的运动有关。 (5) 胸痛可被其他因素所转移，如与患者交谈反而使其胸痛症状好转。 (6) 疼痛发作时不影响活动，并且活动时疼痛反而减轻甚至消失。 (7) 舌下含化硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作。 可用来治疗心绞痛的药（1） 1、硝酸酯类——消心痛、鲁南欣康……可缓解心绞痛，但不能降低死亡率 2、钙拮抗剂——合心爽、异搏定……可缓解心绞痛，不增加心脏事件危险（变异性心绞痛，首选钙离子拮抗剂 ） 3、?-阻滞剂——心得安、阿替洛尔……降低死亡率和并发症发生率 4、血小板抑制剂——阿斯匹林、抵克立得适用于所有无禁忌症的冠心病患者 可用来治疗心绞痛的药（2） 5、抗凝剂——肝素、华法令适用于其他治疗无效的顽固心绞痛 6、中成药——速