徐远糖尿病神经病变的临床诊治.pptVIP

* DCCT（Diabetes Control and Complications Trial,糖尿病控制与并发症试验 ）这一突破性研究明确证实了良好的血糖控制是非常必要的。研究包括了两组1型糖尿病患者：第一组是病程1—5年的一级预防组，无视网膜病变和微量蛋白尿；第二组是病程为1—15年的二级干预组，有轻到中度非渗出性视网膜病变，并且尿蛋白排泄率 小于200mg/24h。入选患者随机分组进行两种治疗：常规治疗和强化治疗。常规治疗组每天注射胰岛素1—2次以预防高血糖和低血糖症状；强化治疗组每天注射胰岛素3次或3次以上，甚至使用胰岛素泵，以控制血糖水平尽可能接近正常水平。有明确临床神经病变（如有既往史、体格检查存在病变或由神经生理学检查证实存在异常）的患者在一级预防组中占3.5%，在二级预防组中占9.4%。经过5年随访，两组的强化治疗能够明显减少明确的临床神经病变的进展达64%，强化治疗组发展为明确临床神经病变的患者为5%，而常规治疗组为13%。自主神经功能异常的发生率下降了53%。神经传导异常的发生率下降了44%，强化治疗组有26%的患者发生神经传导功能异常，而常规治疗组达46%。 * 蛋白激酶C（PKC）旁路、己糖胺旁路、终末糖基化产物（AGEs）、多元醇旁路 * Content Layouts * 多元醇通路又称山梨醇通路，由醛糖还原酶和山梨醇脱氢酶共同构成，醛糖还原酶以NADPH为辅酶，将葡萄糖还原为相应的糖醇一山梨醇，再由山梨醇脱氢酶将山梨醇氧化为果糖。糖尿病患者多元醇通路代谢增加，导致山梨醇大量产生。山梨醇极性很强，难以透过细胞膜，而在神经细胞内蓄积，产生渗透性损伤，最终导致糖尿病神经病变的发生。同时，山梨醇过多还影响神经组织对细胞外肌醇的摄取，改变了Na十／K+一ATP酶的活性，使神经细胞肿胀、变性，生理功能降低，传导速度减慢。高水平的ET与神经流减少及神经组织的病理改变有关，引起神经缺血，导致神经传导部分阻滞[5考虑其作用机制为依帕司他作为ARI，能抑制醛糖还原酶活性，改善多元醇通路代谢异常，减少了山梨醇的生成，同时可能与其较好地控制血糖有关。 * ①神经生长因子(NGF)：补充外源性NGF有利于轴索的修复和再生。人重组神经生长因( rhNGF) 是目前惟一进行临床研究的NGF,早期的临床试验发现NGF对DPN具有治疗作用,但随后的Ⅲ期临床试验并未发现象第二阶段那样明显的疗效,考虑可能与试验设计有关。 ②神经节苷脂(GS) 是神经系统糖脂的主要成分，参与细胞膜的构成。对神经系统的发育和再生起很重要的作用。GS 可以促进神经元生长、分化和再生,修复脱失髓鞘,增强神经生长因子的功能,同时还具有周围神经镇痛作用。 ③甲基维生素Ｂ１２（商品名：弥可保） 是维生素Ｂ１２（氰钴胺）的衍生物， 促进核酸、蛋白质及卵磷脂的合成, 刺激轴突再生, 修复损伤的神经。 * 前列腺素E与PGI2属于花生四烯酸氧化的产物。 前列地尔其主要成分为前列腺素E1(PGE1)是一种血管活性药物，具有很强的扩血管作用，可抑制血小板聚集，改善微循环 PGI2类似物包括前列环素以及苯并前列环素等 * 抗氧化剂 体内自由基增加导致的氧化应激可损伤神经血管，从而引起神经内膜缺血、缺氧，导致神经功能紊乱，这是糖尿病神经病变的发病机制之一。 （1）α硫辛酸是强效抗氧化剂，可激活丙酮酸脱氢酶，使磷酸肌酸／ 肌酸和ＡＴＰ／ＡＤＰ之比恢复正常，清除自由基，再生抗氧化物质。 悉尼的一项研究表明每日静脉应用α一硫辛酸600 mg，可显著改善患者的疼痛症状。但其是否具有长期疗效，目前尚无定论。一项为期4年的多中心试验硫辛酸治疗神经病变的神经检测(Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy，NATHAN)正在进行中。 （2）谷胱苷肽( GSH) 　GSH 可以提供巯基、半胱氨酸,维持细胞正常代谢,保护胞膜完整性,并能直接还原自由基或促进超氧化物歧化酶合成。糖尿病时GSH 代谢异常,使神经细胞易受到伤害,使用GSH 能部分预防DPN的发生。 （3）维生素C(Vit C)和维生素E(Vit E) 　Vit C、Vit E 是体内重要的抗氧化剂。老年2 型糖尿病患者每日补充Vit C,可降低血浆自由基水平,升高细胞GSH 水平。高血糖时由于Vit E与红细胞膜结合受损,导致已降低的抗氧化防御水平进一步加重。饮食补充Vit E 可增加脂肪酸代谢,降低脂质过氧化,改善神经血流和形态学改变。糖尿病所导致的抗氧化酶水平改变,可以被Vit E不同程度纠正。局部应用Vit E可以改善2型糖尿患者的皮肤微循环,降低过氧化物的生成。由于有证据表明补充Vit E可以产生有害的生物利用度的改变,而不同的亚型又具有不同的特性