东北大学秦皇岛分校计算机与通信工程学院学生假期留校申请表.docVIP

东北大学秦皇岛分校计算机与通信工程学院学生假期留校申请表 姓名 性别 学号 寝室 学生联系电话 （寝室电话/手机） 留校时间 家庭详细地址 邮政编码 家庭联系电话 （固定电话/手机） 家长姓名 申请留校理由 是否打工/家教 工作地址 工作时间 联系人/ 电话 申请人承诺 本人自愿申请假期留校，并承诺： １、我在放假期间留在学校已经告知家长并征得家长同意，我在《计算机与通信工程学院学生假期留校申请表》中填写的内容真实有效，若有隐瞒或虚假，愿承担一切责任。 ２、我将自觉遵守国家法律法规、校纪校规和社会公德，遵守假期学生公寓作息制度，按时回宿舍就寝，不使用违章电器，不留宿异性及一切外来人员。 ３、我将自觉向辅导员和家长汇报自己的情况，有事离校保证先向辅导员老师请假。 ４、作为成年人，我对自己的安全负责，我将加强人身和财产安全的自我保护，对由于自身原因带来的人身伤害和财产损失承担责任。 ５、如违反相关规定，本人愿意接受学校处罚并承担由此引起一切后果。 申请人签名： 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请时间： 　　 年 　月 　 日 辅导员联系学生家长情况，确认家长是否同意学生留校 联系时间 年　　　月　　　日　　　时　　　分 联系人姓名 来电／去电　电话号码 家长是否同意 辅导员意见及签字 学生工作办公室 意见及签章 备注 注：本表一式两份，一份学生留存，另一份由计算机与通信工程学院学生工作办公室存档。