安徽省2级医院院感标准.docVIP

安徽省二级医院院感标准 评审项目 分值 内容要求 操作方法 1、根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 10分 2 3 3 2 ①医院感染管理委员会组织开展全院医院感染控制工作，负责制定工作规划、工作计划、管理制度，并组织实施。三级监控网络健全，每季度召开会议1次。 ②院、科两级有配套的医院感染管理规章制度并落实。（核心制度包括：重点部门和重点环节医院感染管理制度、医院感染病例监测、报告与控制制度，消毒灭菌与隔离制度，消毒灭菌效果与环境卫生学监测制度，一次性使用医疗用品管理制度，消毒药械管理制度，抗菌药物临床应用管理制度，医疗废物管理制度，培训制度等） ③独立设置医院感染管理科，为一级科室。至少配备1名专职人员，300张床位以上的医院不得少于2人。专业类别应符合要求，职责明确。 ④按时完成省、市医院感染管理监控网布置的有关医院感染病例监测、细菌耐药性监测等任务，资料上报及时、准确。 查相关资料，选择人员参加考试。 ①无工作规划扣2分，无工作计划、管理制度各扣2分，三级网络未按职能履行职责，一处不落实扣0.5分。 ②缺一项制度扣0.5分，一处不落实扣0.2分。 ③未独立设置医院感染管理科扣2分，非一级科室扣0.5分。专职人员缺1人扣0.5分，专业配备不合适扣0.5分， ④未按时完成相关工作任务，缺1项扣2分。 评审项目 分值 内容要求 操作方法 2、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 8分 1 2 2 2 1 ①医院感染管理专职人员应参与医院建筑的改、扩建和新建相关卫生学评价工作。 ②感染性疾病科、供应中心（室）、手术室、ICU、口腔科、内镜中心（室）、新生儿病房、产房、临床检验部门、血透室、医疗废物处置等部门的布局、工作流程合理，符合《综合医院建筑标准》、《医院感染管理规范》等有关卫生学标准及预防医院感染的要求，功能分区合理，标志明确；洁、污路线清楚，人流、物流设置符合要求。 ③手术室、中心供应室建筑面积与医院规模相适应，位置适中、相对独立，周围环境无污染源。中心供应室不建于地下室；集中管理模式的中心供应室与手术室之间设有专用通道。 ④手卫生设施：医院感染管理的重点部门除流动水外，应配备非手动式水龙头、干手设施、洗手液和快速手消毒剂。 ⑤重点易感区域应按照环境类别配备相应的空气净化设施。 查资料或记录，现场查看近3年医院新、改建建筑设施情况。 ①未参与扣1分。 ②④⑤一处不符合要求扣0.5分。 ③位置不合适或附近有垃圾站、锅炉间、洗衣房、食堂、交通要道口等污染源，1处不合要求扣2分。 评审项目 分值 内容要求 操作方法 3、落实医院感染的监测、诊断和报告制度。 8分 3 3 2 ①有年度医院感染管理计划和工作总结，监测资料全，感染病例上报及时、准确，有关医院感染局部流行及控制措施、效果评价有据可查。 ② 实行前瞻性监测和目标性监测，每年开展2项目标性监测。 ③住院病人医院感染监测覆盖率应达到100%，医院感染发生率≤8%，无菌切口感染率≤0.5%，医院感染漏报率≤20%。 查资料。 ①无计划、总结各扣2分，缺1项监测资料扣0.5分，1项资料不完整扣0.2分。 ②局部流行暴发控制不及时或措施不得 力酌情扣分，造成严重后果者不得参与医院等级评审、复审。 ③抽查2个临床科室住院病人前瞻性监测工作落实情况，1例监测不到位、填报不全、不及时、漏报各扣0.2分；未开展目标性监测扣2分，缺1项扣1分，1项未按期完成扣0.5分。 ④一项指标未达标扣0.5分。 4、加强对医院感染管理重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护病房、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。 10分 4 2 4 ①各重点部门的管理符合《医院感染管理规范》要求。 ②各部门定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测 并达标。 ③ 消毒供应室、内镜室和口腔科工作人员应持有岗位培训证书，消毒供应室、内镜有验收合格证书。 现场查看、查资料。 ①一处不符合要求扣0.5分。 ②一人无证扣0.2分，一室或一镜未取得验收合格证扣3分。 评审项目 分值 内容要求 操作方法 ５、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。 5分 1 1 2 1 ①随机抽查医务人员无菌技术操作执行情况，符合无菌技术操作原则。 ②随机抽查医务人员手卫生执行情况，手卫生监测达标。 ③随机抽查２个医院感染管理重点部门的消毒隔离工作制度执行落实情况。消毒灭菌合格率达100%。 ④隔离病人的病历牌、床头卡上有隔离标记，措施落实。 ①现场考核5人，一人不合格扣0.5分。 ②抽查2例隔离病人，1例无标记扣0.5分。 ③一