年药店申请表.doc

受理编号： ? ? 《药品经营许可证》换证申请表 ? ? ? ? ? ? ? 企业名称：宜都市平安大药房 ? 申请人： 戴 玉 竹 ? 填报日期： 2014年12月16 日 ? 受理部门： ? 受理日期： 年 月 日 ? ? ? 企 业 基 本 情 况 企业名称 宜都市平安大药房 隶属单位 注册地址 宜都市陆城长江大道41号 经济性质 个体 经营地址 宜都市陆城长江大道41号 经营方式 零售 仓库地址 无 经营范围 （对拟经营范围在□内打√） 处方药□、非处方药（甲、乙）□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品（不含血液制品、疫苗、预防性生物制品）□、精神药品（二类）□、医疗用毒性药品（中药）□。 法定代表人 戴玉竹 职务 质管员 技术职称、学历 执业药师、中专 企业负责人 潘传芹 职务 经理 技术职称、学历 中药师、高中 企业质量负责人 戴玉竹 职务 质管员 执业药师及学历 执业药师、中专 联 系 人 戴玉竹 电话邮政编码 443300 人 员 情 况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副