安徽省直参保退休人员异地安置就医变更申请表.docVIP

安徽省直参保退休人员异地安置就医变更申请表 姓 名 性别 年龄 贴 照 片 （一寸近照） 医疗保险证号 身份证号 单位代码 1106 申请变更 安置地 工作单位 中科院合肥物质科学研究院 合肥居住地址 联系人 联系电话 变更前异地 居住地址 联系人 联系电话 变更后异地 居住地址 联系人 联系电话 申请变更原因： 单位意见： （盖章） 年 月 日 安置（居住）地街道或派出所意见： （盖章） 年 月 日 选择异地定点医疗机构名称 医院级别 医院医保管理部门意见 医院医保办 联系电话 签字（章） 签字（章） 签字（章） 选择异地慢性特殊疾病门诊治疗定点医疗机构名称 安置（居住地）医疗保险管理部门意见： （盖章） 年 月 日 安徽省医疗保险基金管理中心意见： （盖章） 年 月 日 注：只能从选定异地定点医疗机构中确定一家为本人慢性特殊疾病门诊治疗定点医疗机构。 《安徽省直参保退休人员异地安置就医变更申请表》说明 医疗保险证号：空着由人教处填写。 2变更后的安置地安置地变更即可 3、变更前异地居住地址，变更后异地居住地址：如果地址变更了，要求填写即可；如果地址没有变更，这两行可以空着不填“