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护理疑难病例讨论 本次疑难病例讨论目的：颈椎骨折脱位伴四肢瘫病人的护理. 一般资料 姓名：邹慧 性别：女 年龄: 27岁 床号: 46床 住院号：201505735 诊断： 1、颈7骨折脱位伴四肢瘫 2、颈5椎体椎弓及棘突骨折 3、颈6椎体椎弓骨折 4、左肘、左前臂、左腕部软组织挫伤 5、癫痫 6、小儿麻痹后遗症期 7、枕部、骶尾部褥疮（期） 一般情况： 身高：155cm 体重：47kg 职业：无 婚姻状况：已婚，育有1女 营养状况：中等 自理能力：不能自理 排泄情况：大小便失禁 健康行为：吸烟、饮酒、赌博：无 病史 患方自诉大约入院前3小时，患者因“癫痫发作’’摔倒，头部着地，伤后感颈部疼痛，伴四肢活动障碍，四肢感觉麻木，呼吸困难；头部疼痛，局部肿胀，伴头晕、恶心，未呕吐，无意识障碍；左肘关节、左前臂、左腕关节疼痛，无活动障碍，无心慌，无冷汗，无气紧，无四肢发凉及口渴等伴随症状，也不伴有心悸，胸闷，无腹痛，腹胀，无腰痛及肉眼血尿，无再发抽搐及大小便失禁等症状。 专科检查：神志清楚，GCS评分：15分，双侧瞳孔等大形圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，左顶部一头皮血肿，约3*2cn大小，无皮肤破裂及活动性出血，局部压痛明显；颈椎无明显畸形，右上肢、右下肢肌肉萎缩，右肘关节、右腕关节屈曲、挛缩畸形，颈项部压痛明显，纵向叩击痛，左肘关节、左前臂、左腕关节软组织压痛，颈椎因疼痛不敢活动。右上肢：右侧肌张力增高，肱二头肌肌腱反射及桡骨骨膜反射亢进；左上肢：右侧肌张力下降，肱二头肌肌腱反射未引出，桡骨骨膜反射未引出。颈5神经根以下平面感觉减退，剑突下深、浅感觉消失。双下肢腱反射消失，鞍区感觉消失，四肢远端循环正常。 既往史 2岁时患小儿麻痹症，遗留右侧肢体功能障碍及癫痫病史。 辅助检查 颈椎、胸部DR：颈椎5椎体棘突改变，多系骨折，颈椎4椎体棘突骨密度改版，胸椎未见明显压缩性改变。 颅脑CT：左侧额顶枕叶、右侧小脑半球脑软化灶，左侧大闹半球及小脑部分萎缩，颅内目前未见明显出血征象，上颌窦、筛窦炎症。 颈椎CT：颈7椎体向后脱位表现，相邻骨性椎管相对狭窄，颈椎5椎体椎弓骨折，颈椎6-7椎体及椎弓骨折，累及椎体后缘，颈椎7椎体呈粉碎性改变，相邻软组织肿胀。 医疗处理原则 1、监测生命体征。 2、局麻下行颅骨牵引术。 六、目前采取的治疗及护理措施 1、心电监护，吸氧。 2、颈椎牵引、制动。 3、记录24小时出入量。 现病人情况 现患者生命体征平稳，颈部疼痛，无骶尾部疼痛，仍有头枕部疼痛，一般情况可，精神、食欲、睡眠好，双下肢感觉、运动功能无恢复，查体：枕部褥疮约2*2cm，较表浅，颈部无明显压痛，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，右上肢屈曲畸形，肌力明显下降，感觉减退，左上肢感觉、运动功能基本正常。双下肢运动、感觉消失。 现有护理问题及措施 姜兰护士： 1、注意动态的评价过程 2、协助患者取舒适体位，遵医嘱给予止痛剂，护患沟通，转移患者对疼痛的注意力。 3、根据患者的健康状况，疾病的性质、原因、向患者及家属宣教医学知识，介绍有关治疗护理的方法和意义。 吴茜护士： 4、经常与病人进行交流，鼓励患者讲出自身感受（心理、生理等）给予针对性处理，介绍疾病相关知识，讲解成功病例，鼓励患者有战胜疾病的信心。 5、加强巡视，从生活上关心体贴病人，及时给予生活上的护理，协助病员床上大小便、翻身、进食等。 6、协助病员床上翻身。 周作妹护师： 7、保持床单元的整洁、平整、干燥，移动患者时避免拖、拉、拽等，协助病员床上翻身，使局部受压皮肤减压。 8、给予心理护理，减轻患者对疾病及相关因素的紧张情绪，针对患者主诉及症状，配合医生给予相应的处理，保持病室环境安静整洁舒适，并给予患者讲解促进睡眠的方法。 9、遵医嘱给予降温措施，指导患者多饮水，给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素饮食，注意保暖，避免受凉，出汗后及时更换衣服，保持室内通风，按时进行病室内空气净化消毒。 10、（1）预防消化系统疾病：患者患病后由于长时间卧床，生活不能自理，胃肠蠕动减慢，排空慢，易引起腹胀，便秘，应鼓励患者多进行顺时针按摩腹部，增强肠蠕动，从而预防并减轻腹胀、便秘。另外督促患者多饮水，饮食平衡，多吃新鲜蔬菜及粗粮等，饮食有规律、定时定量，必要时给予缓泻剂。 （2）预防呼吸系统疾病：长期卧床及术后易发生肺部并发症。鼓励病人咳嗽、作深呼吸，增加肺活量。在协助病人翻身时，给予叩背，使积痰易于排出，若痰液粘稠可给予雾化吸入。病房应经常开窗通气，保持空气新鲜，注意保暖，预防感冒。 （3）预防泌尿系统疾病：患者因卧床时间长，易发生泌尿系感染。要鼓励患者多饮水，定时改变体位，有利于尿沉渣