提升某内科病房护理记录完整率之方案 .pdfVIP

提升某內科病房護理記錄完整率之方案 ＊ ＊＊ 顧文卿　陳美蓉 　白玉珠 本單位之護理記錄常有一些遺漏及錯誤且內容過於簡化 ，經稽核發現其完整率為 64.1% ，故極待改善 。經現況分析發現 ：護理人員欠缺護理記錄所需專業知識 、缺乏臨床記 錄實際指導 、不瞭解記錄應具備的內容 ，及未認知記錄完整性之重要等問題 。綜合以上缺 失 ，自2007 年4-12 月進行改善方案 ，提出策略為教育訓練 、提供臨床記錄個別指導及制訂 書寫範例等 ，經執行後整體完整率提升為90.5% 。雖已達成目標 ，但需更加努力 ，因本單位 為某醫學中心之綜合內科病房 ，病人疾病嚴重度及複雜性較高 ，故應加強相關護理知識之 充實 ，身體評估訓練等。建議未來可製定專科各項常見且具獨特性之健康問題範例 ；且於在 職教育訓練中提出記錄之分析及討論 ，以提升護理記錄之完整性 。 護理記錄 、健康問題 、護理診斷。